Монетизация льгот очень напоминает морской прибой. С первого же дня реформы пошла огромная волна недовольства. Митинги по поводу транспортной проблемы идут в регионах до сих пор. И все же эта тема отступает. Это очевидно.
Следом ожидали другую — лекарственную.
И эта волна тоже не заставила себя ждать. Вот только недовольными тут оказались не льготники, а... производители, которых не пустили в государственную программу. Появились разговоры о том, что льготные лекарства дороже обычных, что на всех все равно не хватит и так далее.
Когда же наступит штиль? Когда по крайней мере лекарственная система заработает без сбоев? Об этом в интервью “МК” рассказал руководитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Рамил Хабриев.
— Рамил Усманович, так ли необходимо было трогать лекарственные льготы?
— Льготы в старой форме — это профанация. Слишком мало людей получали лекарства. Система была несправедливой. Реформа лекарственных льгот сейчас — это первый шаг по преобразованию всей системы здравоохранения. И еще: мы создали персонифицированный регистр и наконец узнали, сколько у нас льготников. Очень показательно, что первые прикидки не оправдались. Предполагалось, что в России 12 миллионов льготников, имеющих право на бесплатные лекарства, а в итоге получилось 14 млн. с лишним. Теперь помощь будет исключительно адресной.
— Чем новая система отличается от той, что действовала ранее? Чиновники уверяют, что она лучше, но никто толком не объясняет почему...
— Давайте попробуем разобраться. Льгота раньше только декларировалась. И во многих регионах дорогостоящие лекарства вообще не отпускались бесплатно. Когда зашел разговор о замене натуральных льгот, мы начали говорить о том, что монетизировать можно проезд, установку и тариф за пользование телефоном. Наверное, несложно будет и с ЖКХ. Все-таки все эти услуги можно просчитать и четко прогнозировать. Но как монетизировать льготу по лекарствам? Это невозможно. Потому что определить затраты, которые может понести конкретный человек, крайне сложно. Сегодня он полон здоровья, а завтра всех финансовых возможностей семьи не хватит, чтобы его вылечить. Поэтому мы эту льготу сохранили. Но решили сделать ее по принципу страхования — здоровый платит за больного. Это система общественной взаимопомощи. То есть средства, не востребованные одним, покрывают расходы на другого, которому нужны лекарства. Только в этом случае появляются гарантии, что человек реально получит медикаменты на любую, даже очень большую сумму. И без ограничения.
— Раньше регионы решали, сколько денег и на какие лекарства тратить. Теперь это перешло на федеральный уровень?
— Действительно, от региона к региону объемы средств, выделяемых на льготу, отличались. Но это далеко не все. Власти давали гарантию, что, независимо от того, где живет человек: в Москве или Тверской губернии, возможности на получение этой льготы будут одинаковы. Между тем в каждом регионе действовали свои списки, и все они были меньше, чем сейчас федеральный. Значит, принцип этот не соблюдался. Теперь же действует единый список лекарств для всей страны. И если кто-то переберет, то его расходы покроет другой регион, где лекарства не так активно выписывались. Вот он принцип страхования в действии. Причем раньше список составлялся по торговым наименованиям. И некоторые производители лоббировали свои интересы.
— А в новый список лоббисты влезть не смогли?
— Мы составляли его по непатентованным наименованиям. То есть не по названиям медикаментов, а по химической формуле. И только после его утверждения сообщили производителям препараты, внесенные в список. И получили от них почти 4 тысячи предложений. Дальше по оптимальным сочетаниям цена—качество отобрали препараты и составили еще один список, уже по торговым наименованиям. Если в рамках одного пункта было несколько предложений, то мы оставляли отечественные, зарубежные убирали. Таким образом остался список в 1800 с лишним позиций. И теперь мы знаем абсолютно точно, что со временем его можно будет сократить. После первого квартала посмотрим, насколько объем предложенных препаратов востребован.
— Как определялась цена лекарств?
— Кстати, еще одна проблема прошлой системы — просчитать объемы средств, необходимых на оплату льгот, было просто невозможно. Потому как не было строгого учета и, конечно, не устанавливалась четкая стоимость лекарств. Теперь мы показали: цена такая. В большую сторону ее менять запрещено. Мы рассчитываем только на снижение. Более того, мы предполагаем пересматривать список раз в квартал. Быть может, и чаще. Не исключено, что будем вводить новые препараты, исключать невостребованные. Уже сейчас поступает много предложений из регионов.
— Вас и ведомство Зурабова обвиняют в том, что лекарства по вашему списку дороже, чем в простых аптеках. Так ли это на самом деле?
— Тема такая возникает. И она на самом деле очень важна. Мы разослали информационное письмо во все регионы. Если они найдут у себя в аптечной сети препарат из перечня по более низкой цене, будут нас информировать. И если это подтвердится, мы станем вносить изменения в реестр цен. Более низкая стоимость будет той ценой, по которой производители и дистрибьюторы получают возмещение. Это по отечественным лекарствам. С зарубежными механизм еще проще. Каждая партия ввозится в Россию по лицензии. И в ней указывается цена. Так что, когда мы даем разрешение на ввоз, сразу смотрим стоимость. И если она ниже, корректируем реестр.
Впрочем, пока то, что нам приносят, — полная туфта. Депутаты, журналисты и местные власти сравнивают несравнимые вещи.
— Вы собираетесь постоянно следить за этим?
— Работа ведется. На самом деле случаи вполне возможны. Ведь производители регистрируют цены на год и в рублях. Базой для нашего сравнения был госреестр зарегистрированных цен, который ведется с 1998 года. По сравнению с ним уже произошло снижение цен на 29,4%. В общем, как видите, вполне прозрачная система. Ничего криминального. А те, кто эту тему поднимал, думали, что сейчас поймают за хвост коррупционеров. В данном случае они ломятся в открытые двери. Вполне допускаю, что у кого-то из производителей дрогнут нервы и захочется впустить на рынок товар подешевле. Мы его тут же поймаем и скорректируем цену в программе тоже. Абсолютно уверен, что ни рубля переплачено не будет.
— Еще одна скандальная тема. Как отбирались участники в программу?
— Сначала вариант был такой: объявить тендер и закупить препараты у производителей. Складировать где-то, а потом развозить. Но ведь это мы уже проходим каждый год. Даже ограниченное количество препаратов, которое раньше закупалось Минздравом, в некоторых регионах не использовалось. В результате у лекарств истекали сроки годности, и приходилось их выбрасывать. Поэтому мы пошли по другому пути. Предложили производителям, чьи препараты вошли в федеральный список, самостоятельно договориться с дистрибьюторами, которым они смогли бы одалживать товар с рассрочкой платежа до 90 дней минимум. И кто смог заключить такие договоры, все вошли в программу.
— Какая выгода участникам?
— Мы проанализировали объем торговых наценок, которые существовали в регионах. И таким образом установили вознаграждение участникам программы. Для 60—65% регионов суммарная торговая надбавка на лекарства составит 32%.
— Аптеки вообще охотно работают с льготниками?
— Не очень. Вот здесь начинаются проблемы. Одни говорят, что недостаточен объем средств, выделенных им за отпуск препаратов. Что льготники пошли валом, и из-за очередей в аптеки они теряют рынок. Впрочем, увеличение потока прогнозировалось. Со временем ситуация нормализуется. В любом случае обязать аптеки мы не можем. Кроме тех, что имеют лицензию на работу с наркотическими и психотропными препаратами. Они будут автоматически включены в программу, так как пустить в эту область всех мы по объективным причинам не можем. Особых нареканий пока нет.
— При разработке программы были соблюдены нормы оптимального количества аптек?
— Да. Нормы утверждены еще бывшим Минздравом СССР. Это порядка 9 тысяч людей на 1 аптеку. Они выдержаны.
— Когда участники программы увидят деньги? Деньги никому еще не выплатили.
— Первые расчеты пойдут в феврале. На сегодняшний день в аптеки завезены медикаменты на сумму 3,1 млрд. рублей. И действительно, никто еще ни копейки не получил. При этом отоварено около 4,5 млн. рецептов.
— Будет ли проводиться новый конкурс?
— А зачем он нужен? Ведь система открыта для любых фарморганизаций, которые захотят войти в программу.Но новых производителей пока допускать не будем, по крайней мере до конца квартала.
— Но есть ведь обиженные...
— Конечно, есть. Мы половину предложений не учли.
— Почему?
— Мы проводили оценку по двум параметрам: качеству и цене. У нас есть 5-летнее досье на всех производителей. Кто имел рекламации, а кто чист. Если к производителю были нарекания, если он выпускал брак, шансов попасть в систему у него практически нет. Более того, если увидим, что объем предложений по конкретному лекарству слишком большой, мы еще часть участников с более высокими ценами уберем. И тоже будут обиженные. А что делать? Пусть соревнуются между собой. Наша задача — обеспечить качественный медикамент по доступной цене. Все. Других критериев нет.
— Насколько защищена ваша система от вброса фальсифицированных лекарств?
— Хоть стреляйте, могу поклясться чем угодно: в льготной программе фальсификата не будет. Действительно, полностью исключить в аптеках появление фальшивых лекарств пока невозможно. Но теперь их начнут реально ловить. Мы наконец начали работу с конкретным производителем по каждому случаю появления препарата на территории. Четко знаем не только его, но и дистрибьютора, и аптеку. Вот она вся цепочка на виду. И если вброс фальсификата произошел (а те, кто подделывает, стараются скинуть свой товар побыстрее и подешевле), мы его тут же ловим. И разматываем всю цепочку.
— А много ли сейчас фальсификата на рынке лекарств?
— Знать эту статистику на сегодня не может никто. Ну нет ее. Можно предполагать, давать оценки, называть разные цифры. Скажу вам одно: бракуется порядка 1% медикаментов. В их числе одна треть лекарств изымается из продажи по причине того, что они фальсифицированы. Если оценивать угрозу для жизни, только единичные препараты могут нанести ущерб здоровью. Уж не знаю, по какому злому умыслу это будет сделано.
— А все ли препараты сейчас есть в наличии?
— Проблем по наличию препаратов, которые были в первые дни, сейчас нет. Программа запускалась тяжело. Контракты заключались практически в последние дни. Но сейчас товар идет валом. Так что напряженность снимется.
— Но некоторые губернаторы выражают недовольство и говорят, что им не хватает средств и медикаментов...
— Они ведь из чего исходят? Привыкли, что получают дотации. И поэтому говорят на селекторах: у нас завезено на 20% от потребности. А какая потребность? Называют сумму, скажем, в 100 миллионов рублей. Как она образовалась? Мы считали, что на лекарственную часть социального пакета идет примерно 350 рублей. Так они эту сумму умножают на количество льготников и говорят: завезите препараты, нам положено. Можно завести сколько угодно по объему, но, если нет конкретного препарата, уже все. Человеку нет дела до миллионов лекарств, ему нужно сегодня конкретное средство. У нас основной критерий — отказы в выдаче препаратов по рецепту. Если этого нет, программа выполняется.
— Почему люди массово побежали в поликлиники и аптеки?
— Испугались. С транспортом обманули, выплаты где-то вовремя не дали. И народ решил: с лекарствами тоже обманут. Поэтому и пошел буквально брать аптеки штурмом.
Это пройдет. У нас сейчас другая задача: перенести центр тяжести из стационара в амбулатории. В России самая большая в мире обеспеченность койками, мы дольше всех лежим в больницах. Амбулаторное лечение у нас абсолютно неэффективно. Больше половины населения не может купить медикаменты — нет денег. Если к этой программе подходить не по принципу продуктового пакета, а по показаниям, пойдет реальный отток людей из стационаров. К примеру, по Саранску министр докладывал: госпитализация этой категории лиц уже сократилась на 20%. Потому что люди ложились в больницу за медикаментами. А теперь их получают в аптеках.
Отработав систему на этой категории населения, мы предполагаем распространить этот принцип и на других. Например, пенсионеров, не имеющих льгот, людей с низкой зарплатой. Они ведь сейчас отказываются от медикаментов только потому, что купить не могут. Нужно сделать лекарства реально доступными для тех, кто нуждается.
— Каким образом?
— Мы рассматриваем возможность заключения соглашений добровольного страхования. Думаю, для обеспечения лекарствами в рамках действующего федерального списка здоровому человеку вполне можно предложить платить примерно 100 рублей в месяц. Если он согласен — включаем в программу. То есть за 100 рублей у него появляется гарантия, что, случись что, он обязательно получит медикаменты.
— Добровольное — это еще не скоро. А хватит ли бюджетных денег на обеспечение льготников? Сейчас высказываются предположения, что выделенные из бюджета средства могут быть израсходованы в первом полугодии.
— Конечно, быть абсолютно уверенным сложно. Если не будет необоснованной выписки рецептов, то средств должно хватить. И мы станем это проверять. Служба по надзору будет работать в каждом регионе. Над врачом всегда должна висеть вероятность, что его могут проконтролировать. Тогда он станет стараться выписывать реальные рецепты. Да и ажиотаж у людей скоро пройдет. Нельзя же лекарства есть горстями. У любого из них есть побочные эффекты.
— Не приведет ли весь контроль к тому, что каждому врачу, как мы привыкли, напишут: не больше стольких-то рецептов в день?
— Знаете, уже есть такие моменты. Вот у меня некоторые главные врачи спрашивают: скажите, на какую сумму я могу отпустить лекарств? Я никогда вам эту сумму не скажу. Мы ее никогда не будем лимитировать.
— Рамил Усманович, все вы так хорошо и радужно говорите. А сами-то не готовитесь, как Зурабов, во враги народа?
— Митингов протеста не ждем. Натиск губернаторов, участников фармрынка, которые не попали в программу, так или иначе уже сейчас на себе испытываем. И заказные статьи, и все что угодно. Но выдержим. Механизм уже заработал. Дефицит медикаментов возникнуть не должен. Думаю, что эта система вряд ли может дать сбой.
