Тяжелая палочка Коха

В Россию в самом страшном виде вернулся туберкулез

14 августа 2008 в 16:42, просмотров: 1449

— Когда я училась в мединституте, нам не могли показать ребенка с туберкулезом. Это была казуистика. Мы становились вымирающей специальностью. Ведь к середине 80-х мы почти победили детский туберкулез…

Это горькие слова главного детского фтизиатра России Валентины Александровны Аксеновой. Сегодня детско-подростковое отделение МНИИ фтизиопульмонологии на улице Достоевского переполнено. Каждый месяц хирурги вырезают легкие 16-летним подросткам, чтобы спасти им жизнь. Каждый месяц поступают малыши с активной формой туберкулеза.

— Такого просто не должно быть, — говорит врач. Но у нее под руками — два снимка легких с огромными дымно-черными пятнами. 8-летний Никита. 17-летняя Лена.
В Россию вернулся туберкулез — болезнь сырых помещений, скудной еды и безработицы.

Абсолютное большинство россиян уверено, что туберкулез, особенно его активная форма, остался в прошлом. Ну, в тюрьмах еще, конечно, есть, а вообще — нет. На самом деле так было до конца 80-х. Заболеваемость исчислялась несколькими тысячами человек по всей территории СССР. Но с 1989-го цифры поползли вверх, и сейчас врачи с трудом сдерживают начало натуральной эпидемии.

Туберкулез вернулся в самом страшном виде. Только в 2007 году было выявлено 118 367 больных активной формой туберкулеза. Из них — 3422 ребенка и 2195 подростков. Причем у большинства детей уже устойчивая к лекарствам форма, а почти половине подростков удаляют часть легкого. Только грудничков в прошлом году умерло 22.

Садишься в маршрутку — дыши в окошко


Солотча, Рязанская область, 2008 год. Детский тубсанаторий.

— Туберкулеза очень много! — говорит главврач санатория Олег Нагибин. — На конец прошлого года у нас в области на диспансерном учете состояло 45 тысяч инфицированных детей, то есть 21% от общей численности детского населения. Очень много “контактов”, когда открытая форма у папы с мамой, бабушки с дедушкой...

Мне показалось, что я ослышалась:

— Вы так спокойно говорите: “папа-мама с открытой формой”?!

— Да, это нередко. Еду вот, кстати, в маршрутке по Рязани. За рулем водитель, а я ж его знаю! Он стоит на диспансерном учете, открытая форма, то есть он с кашлем выделяет в воздух туберкулезную палочку. Я его спрашиваю: “Ты что, с ума сошел?!” А он говорит: “А мне что, мне семью кормить надо...” Я не знаю, скольких он заразил, пока возил...

С Олегом Нагибиным мы идем по вверенному ему санаторию. Сосны, серые деревянные избушки. До революции это был дачный поселок, и до сих пор лаборатория и лечебная база так и размещаются в одноэтажных домишках 1909—1913 годов.

— Спасибо, что вообще не закрыли, — говорит главврач, пока мы шагаем к корпусу для малышей. — В соседних областях так и поступили на заре перестройки. Санатории ведь находятся в бывших барских усадьбах, курортных местах — лакомые куски...

В малышовом корпусе живут дети 3—5 лет. В основном сюда направляют укрепить иммунитет детей с положительной реакцией Манту. На двери корпуса — объявление для родителей. Дирекция санатория очень просит помочь — и дальше большой список: от туалетной бумаги и тапочек до фломастеров и книжек.

— Туберкулез — это болезнь сырых, темных помещений, — говорит Нагибин. — Конечно, и из благополучных семей дети болеют, их на джипах привозят. Но — реже. Туберкулезной палочке сможет противостоять человек с хорошим иммунитетом, а он зависит от образа жизни, от питания. А наши дети в основном из социально неблагополучных, неполных семей, сироты из детдомов. Многие только у нас первый раз в жизни видят котлеты. Помню ребенка из деревенской семьи, где пятеро детей ели только комбикорм. Еще Миша был такой, лет 6—7 ему было. Подлечили, выписали, а он через неделю вернулся. Пролез сквозь ворота: заберите меня, говорит, мне у вас лучше. Дома есть нечего и папа бьет. У мамы туберкулез. Мальчик же маленький — подумал, где ему лучше, туда и пришел...

И у вас туберкулезная палочка, и у меня. Не расстраивайтесь…

Чем больше в стране больных туберкулезом, тем выше риск у каждого из нас встретиться с этой инфекцией. Гораздо выше, чем в случае с ВИЧ.

— Была эйфория одно время, — это снова Нагибин, — когда новые противотуберкулезные препараты возникали чуть ли не каждые полгода: “Мы победили!”. Но все время возникают лекарственно устойчивые формы. Болезнь не поддается основным препаратам, и фармацея просто не успевает. А самое страшное то, что, к примеру, в Рязанской области сегодня инфицирована четверть населения детей — и уменьшения не происходит. И из этой группы детей обязательно (!), что бы мы ни делали (!), 10% впоследствии заболеют. Это подтверждают многолетние исследования ВОЗ. И мы гарантированно получим 4 тысячи больных в возрасте 20—40 лет только в нашей области. Если инфицированные дети не будут проходить оздоровление в санаториях, это количество увеличится в разы. Но мы за год можем принять только тысячу детей. Это максимально. А пройти оздоровление должны все 40 тысяч за период детства…

— А зачем же мы делаем прививку БЦЖ новорожденным? Разве это не гарантия?

— Она делается для того, чтобы создать напряженный иммунный ответ. Вакцина дает иммунные тела. Если нормально организм прореагирует — значит, они созданы, и тогда, если инфекция попадет, иммунные тела ее уже встретят. Но гарантии, что человек в дальнейшем не заболеет туберкулезом, вакцина не дает! Заболеет он или нет — во многом зависит от общего иммунитета.

— А вот у меня в детстве Манту всегда была на полруки… Я инфицирована? — спросила я тоскливо.

— И инфицированы, и даже переболели. Наверняка в раннем детстве несколько дней температурили по непонятной причине, а потом все прошло. Это в организм попала инфекция, но организм справился. У переболевшего ребенка туберкулезная палочка остается в легких и инкапсулируется — обрастает известью. У всех — и у вас, и у меня. Не расстраивайтесь. Но при изменениях иммунной системы инфекция обостряется. Простыл человек, ослаблен, длительный стресс... В результате иммунитет слабеет, палочка активируется, разрушает оболочку и начинает размножаться. Это, как правило, происходит уже во взрослом возрасте. И тогда человек сам начинает выкашливать палочку и заражать окружающих. В том числе собственных детей.

60% больных детей нечем лечить

Москва, 2008. Институт фтизиопульмонологии, детский и подростковый отдел.

Отделение небольшое — на 60 человек, но оно всегда заполнено под завязку, и всегда есть очередь. Летом несколько человек стараются отпустить домой, если ехать недалеко. Но осенью всех вернут — лечиться надо не меньше года. Поэтому тут есть школа, а малыши лежат вместе с мамами. Человек 5 всегда есть из детдомов, часто детей привозят из детприемников.

— Туберкулез прогрессирует, — говорит руководитель отдела Валентина Аксенова, главный фтизиопедиатр России. — И прогрессирует среди молодых. Раньше страна считалась благополучной, если пик заболеваемости приходился на 60 лет. У нас так и было в 80-е годы. Сейчас он приходится на 35 лет. Пик смертности — на 45—50 лет. Ситуация стабильно тяжелая. Никакой тенденции к снижению нет. Другая особенность — растет устойчивость к лекарствам и рецидивы. Ежегодно почти 8000 заболевает вторично: их вылечили, а они заболели снова...

Под дверью кабинета Валентины Александровны всегда небольшая очередь — молчаливые люди с детьми ждут консультации. Приносят и грудничков в ползунках.

— У детей, как правило, поражаются не легкие, а внутригрудичные лимфоузлы. Поэтому у них при помощи рентгена выявить туберкулез нельзя, нужна томография. Но у 60% поступивших к нам — уже лекарственно устойчивая форма!

— Дети заражаются лекарственно устойчивыми формами от родителей, — говорит Аксенова. — Но препараты второго ряда запрещены для детей, потому что они влияют на хрящевую ткань! То есть лечить их… нечем! Мы можем только применять нелекарственные методы и оперировать.

— А можно дома ребенка лечить, не в больнице?

— Нет. Мамы не понимают серьезности заболевания и выбрасывают таблетки, особенно когда почитают про побочные эффекты. Вот только что был случай. У пятилетней девочки заболела ножка. Врачи исключили онкологию, но маме написали: провериться на то-то и то-то, в том числе — туберкулез. Мама махнула рукой. А потом девочка нетипично сломала ногу — головка сустава вошла в тазовую область. В больнице выяснилось — туберкулезный менингит, туберкулез везде — в животе, в легких, в костях. И вот девочка у нас — в гипсе, в корсете. Из менингита вытащили, надо оперировать. И тут выясняется, что мама ее нигде не зарегистрировала, а из документов есть только справка из роддома пятилетней давности. А нам ее на поезде в Питер отправлять, там как раз есть специалисты по таким случаям. Еле отправили…

— А мама?

— Мама тоже уже в больнице.

15 лет — легких нет

Валентина Александровна листает на мониторе компьютера слайды и диаграммы. И везде кривые на отметке 90-х годов устремляются вверх, как ракеты.

— Крайне тяжелая ситуация у подростков, — врач показывает на особенно отчаянно задравшуюся линию. — У них болезнь прогрессирует очень быстро. За год может разрушиться легкое и наступить смерть. У легких нет нервных окончаний, боли человек не чувствует. И только когда наступит интоксикация, взрослый может обратиться к врачу. А подросток все спишет на усталость от учебы. Именно поэтому много подростков поступает к нам в июле, в период экзаменов. Они год усиленно учатся, готовятся серьезно, особенно к Бауманке, МГУ. Им делают флюорографию — и обнаруживают уже запущенный процесс. А подростки-то думают, что худеют и слабеют из-за нервов, усталости. И конечно, когда тебе в 17 лет говорят: “У тебя туберкулез”, — для них это шок, страх, слезы. До суицида доходит, так это страшно...

— Мало кто согласится пролежать в больнице год. Как же они это выдерживают — в 15—17 лет?

— Бывает, срываются. Недавно 15-летняя девочка, девятиклассница из Подмосковья, пролечилась 8 месяцев, и мы отпустили ее домой сдавать экзамены. Она сдала, и мама посадила ее на электричку ехать к нам обратно. Но ей предстояло удаление легкого — девочка очень боялась и сбежала к бабушке. Мама нашла... Подростки в основном больны уже осложненными формами, с разрушением легочной ткани. 45% оперируется с удалением части легкого. А ведь подростки вообще болеть не должны!

…На прощание Валентина Александровна сказала:

— Я 20 лет консультирую случаи с бронхиальной астмой в Институте педиатрии. И раньше, когда я ставила ребенку диагноз “туберкулез”, тут же мама начинала плакать. Я говорила: “Ну что вы, туберкулез лечится, пролечим — и забудете. А с астмой так тяжело жить!” Сейчас — наоборот. Я такого уже никому сказать не могу...

Хочешь — лечись, хочешь — нет?

Дети могли бы и не болеть, если бы не взрослые, многие из которых не хотят ни проверяться, ни лечиться. Например, выходя из мест лишения свободы, только 50% (в некоторых областях — 2 из 10) людей с туберкулезом встают на учет и продолжают лечение.

— Сегодня основной путь распространения инфекции — через контакт, через членов семьи, — говорит Валентина Аксенова. — Госпитализируют очагами — сразу и родители, и братья-сестры. По идее, надо изолировать взрослых. Но у нас распространено амбулаторное лечение: днем приехал, потом — в транспорте — поехал домой. Пытаемся изолировать детей в санаториях, но их закрывают, плохо финансируют.

— Туберкулез — это ответственность перед окружающими, — согласен с ней Олег Нагибин. — Раньше и с милицией могли привести лечить. Сейчас больной предоставлен сам себе: хочешь — лечись, хочешь — нет. А он пролечился три месяца и пошел — вот вам и лекарственно устойчивая форма. Так его и на диагностику загнать нельзя! У нас в стране почему высокая выявляемость среди детей? Потому что детский контингент на 100% охвачен Манту. Взрослых привлечь сложнее. В начале перестройки 90% населения проходило флюорографический осмотр. Сейчас, когда 60%, уже считается успехом. В 80-е годы как было: пришел, сделал снимок — дальше к участковому терапевту. Для профосмотра декретированного населения — поваров, учителей — машины приезжали. Но после чернобыльской аварии был настоящий антирадиационный бум, когда говорили: “Не делайте флюорографию! У вас будет рак крови!” — и так далее. Мы не могли людей убедить сделать флюорографию! И сейчас мы выявляем людей, больных туберкулезом 5—6 лет.

Без простыней, воды и лекарств

А напоследок — выдержка из последнего постановления “Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в РФ” главного государственного санитарного врача РФ Г.Онищенко. Сначала я хотела подчеркнуть наиболее дикие цифры, но пришлось бы выделить все:

“…только в 9% фтизиатрических стационаров противотуберкулезная помощь осуществляется в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам.

В настоящее время 60% фтизиатрических учреждений нуждаются в капитальном ремонте, в 21% отсутствует подводка горячей и (или) холодной воды, 11% не канализованы.

Большинство противотуберкулезных стационаров не имеют необходимого набора помещений и площадей, что не позволяет организовать даже изоляцию больных с ЛУ-формами туберкулеза.
В 42% стационаров отмечается недостаток и изношенность медицинского оборудования. Пятая часть всех фтизиатрических отделений не обеспечена достаточным количеством белья и постельных принадлежностей.

Отмечаются перебои в поставках и недостаток лекарственных препаратов…”

КСТАТИ

В странах с высоким уровнем жизни (Норвегия, Швеция и Финляндия) уровень заболеваемости составляет 5—6 случаев на 100 000 населения. В 26 субъектах РФ этот показатель выше 100 на 100 000 населения! Республика Тыва — 206,5, Республика Бурятия — 143,8, Приморский край — 135,8, Кемеровская обл. — 128,6 случая на 100 000. Большинство больных туберкулезом принадлежат к социально уязвимым группам: бездомные, безработные, мигранты, лица, страдающие алкогольной зависимостью. Заболеваемость среди безработных достигает 750 на 100 000 (среди работающих — около 45 на 100 000).

Симптомы. В результате туберкулезной интоксикации (отравления организма) больной резко теряет в весе (5—10 и более кг), ощущает слабость, разбитость. Его беспокоят потливость, особенно по ночам, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. На повышение температуры тела заболевший может и не обратить внимания, т.к. при туберкулезе она не бывает особенно высокой — обычно 37—37,5°С, и чаще повышается к вечеру. При дальнейшем развитии процесса больного могут начать беспокоить кашель, кровохарканье, боли в груди.
При сохранении любого из этих симптомов в течение трех недель и более необходимо обратиться к врачу и провести специальные анализы. Туберкулез лечится. Если не лечить, летальный конец может наступить и за год.

СПРАВКА "МК"

Туберкулез был бы не так страшен, если бы не ЛУ — лекарственная устойчивость, монстр, созданный самими пациентами. Он возникает, если человек, который лечится от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения. Палочка “приходит в себя” и больше не поддается наиболее эффективным лекарствам. Возникнув однажды, ЛУ-туберкулез распространяется, как и обычный, — воздушным путем. И человек, который заразился ЛУ-туберкулезом, им же и заболевает.

ЛУ-ТБ лечится путем длительного приема (24 месяца) более сильных и дорогостоящих препаратов т.н. второго ряда (стоимость от 5 до 30 000 долларов против 60—100 долларов за обычный курс). Устойчивость бывает множественная — МЛУ. Она почти не лечится.



    Партнеры