Расследование катастрофы ATR-72: командир решил взлетать на обледенелом самолете

Дополнительным фактором трагедии стала усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха

16 июля 2013 в 13:03, просмотров: 3889

Комиссия Межгосударственного авиационного комитета (МАК) завершила расследование аварии самолета ATR-72 авиациакомпании “Ютэйр”, которая произошла 2 апреля 2012 года под Тюменью. Cамолет, выполнявший рейс Тюмень — Сургут, упал при взлете. Погибли 33 человека из 43, находившихся на борту, 10 были ранены. Причиной стало обледенение машины при наборе высоты и усталость экипажа. Главным виновником трагедии назван командир воздушного судна, который дал разрешение на вылет без проведения противообледенительной обработки самолета.

Расследование катастрофы ATR-72: командир решил взлетать на обледенелом самолете

С самого начала «МК» писал, что авария могла, скорее всего, произойти из-за обледенения, так как самолет при наборе высоты уклонился влево от курса и попытался совершить вынужденную посадку, но задел левым двигателем поверхность земли и развалился на части. Теперь эту версию подтвердили и специалисты МАК. Они считают, что главной причиной катастрофы самолета стало “принятие командиром решения на вылет без проведения противообледенительной обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, обнаруженных экипажем при рулении воздушного судна”. Это привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию в наборе высоты. Причем экипаж не распознал выход самолета на этот режим и, как следствие, не принял мер для вывода его на эксплуатационные режимы полета.

Системной причиной авиапроисшествия, по мнению МАК, явились недостатки в организации наземного обслуживания воздушного судна и подготовке персонала в ООО “Ютэйр-Техник”. Отсутствии контроля со стороны начальника смены, привело к неправильной оценке командиром и авиамехаником состояния поверхности судна после его длительного пребывании на земле в условиях интенсивного наземного обледенения и выпуску самолета без проведения противообледенительной обработки.

МАК также выделил способствующие факторы: недостатки в системе управления безопасностью полетов ОАО "Авиакомпания "ЮТэйр" содержащей, в основном, только общие положения и неадаптированной для реализации конкретных мероприятий во всех сферах деятельности авиакомпании, что не позволило своевременно выявлять и устранять имеющиеся риски, влияющие на безопасность полетов. Есть также недостатки в системе управления качеством ООО "ЮТэйр-Техник", выразившиеся в несоблюдении ряда требований Руководства по организации наземного обслуживания воздушных судов в части подготовки персонала и контроля за выполнением операций по противообледенительной обработке воздушных судов, которые привели к допуску к наземному обслуживанию воздушных судов (в том числе к оценке состояния поверхности воздушного судна и принятию решения о необходимости проведения противообледенительной обработки) лиц, не прошедших специальную подготовку в соответствии с требованиями авиакомпании.

Эксперты также заметили отсутствие на момент авиационного происшествия действующего основополагающего документа, определяющего государственные требования в области организации наземного обслуживания воздушных судов, в том числе их защиты от наземного обледенения, включая требования к лицензированию организаций и подготовке персонала, выполняющего соответствующие работы.

Отмечены и недостатки в первоначальной и периодической подготовке членов экипажа в части понимания степени опасности выполнения взлета с неустраненным наземным обледенением, его влияния на аэродинамические характеристики судна, а также назначения и порядка использования противообледенительной системы самолета, что не позволило экипажу принять единственно правильное решение на возврат с маршрута руления и проведение противообледенительной обработки при обнаружении снежно-ледяных отложений на крыле после включения противообледенительной системы в режиме удаления льда (De-Icing) в ходе руления воздушного судна для выполнения взлета.

Установлено также методическое несовершенство программ наземной и тренажерной подготовки членов экипажа по недопущению попадания в режим сваливания, распознаванию приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета.

Дополнительным фактором трагедии стала усталость членов экипажа из-за нарушения режима труда и отдыха при выполнении разделенных полетных смен, а также большой задолженности по отпускам.



Партнеры