Как подчеркивает Дмитрий Борисович: «Если прооперировали больного с раком легкого или сердечной патологией — спасли одного человека. Если хирург прооперировал больного с фибрознокавернозным туберкулезом — он спас не только пациента, но и уберег от заражения не менее 50 человек, чем сохранил государству по полмиллиона рублей на лечении каждого больного».
— Сколько сейчас больных туберкулезом? Среди каких стран по уровню заболеваемости мы оказались?
— Московские показатели находятся в числе лучших в стране: в целом по России на 100 тыс. жителей, согласно последним данным (за 2011 год), приходилось около 168 больных, в самых тяжелых регионах (Сибирь и Дальний Восток) — 278–297, в Центральном федеральном округе — 99, а в столице — около 59 больных. Всего в городе около 7 тысяч больных активным туберкулезом, по РФ на учете около четверти миллиона человек, из них около 100 тысяч имеют в легких полости распада и выделяют в мокроте микробактерии туберкулеза, то есть являются заразными. У остальных больных (с закрытой формой туберкулеза) нет распада легочной ткани и бацилловыделения. Они считаются незаразными. Кроме того, есть так называемые контактные люди — те, кто соприкасался с больными в семьях; лица с клинически излеченным туберкулезом; группы риска…
Если оценивать ситуацию глобально, ВОЗ включила Россию в число 25 государств с высоким бременем туберкулеза. Конечно, в Африке, в Азии, особенно в Индии положение намного хуже. Мы находимся в одном ряду со странами бывшего соцлагеря. (С 1970-х по 1991 год заболеваемость в СССР снизилась более чем в 3 раза, потом за время социальных потрясений, развала медицины примерно во столько же и возросла.) Самый низкий показатель в Европе — в Норвегии: 5 больных на 100 тысяч.
— Как можно описать портрет современного больного — криминальное прошлое, бездомные?
— Когда в обществе резервуар инфекции туберкулеза очень мал, то, как правило, болеют люди социально незащищенные, а когда резервуар инфекции становится большим — заболеть может любой. Ко мне постоянно приходят люди (бизнесмены, студенты), которые никогда не имели плохих условий жизни. К сожалению, у большинства россиян в организме присутствует бактерия туберкулеза, об этом свидетельствуют положительные пробы Манту. Но само по себе наличие инфекции еще не означает, что человек болен, — он может никогда не заболеть, бактерии не вызывают болезнь до тех пор, пока организм не ослаб. А ослабеть он может не только от недоедания в тюремных условиях, но и от очень большой напряженной работы, стрессов — не редкость, когда трудоголики доводят себя до уничтожения собственного иммунитета. Курение, наркотики, алкоголь — дополнительные факторы риска. Палочка Коха умеет ждать: это очень устойчивый микроорганизм — что-то общее между микробами и грибами, при любом неблагоприятном раскладе прячется в капсулу, как будто уходит в спячку…
Кстати, единственный регион в нашей стране, где туберкулез все еще считается очень неприличной болезнью, — Кавказ. Если в семье появляется больной туберкулезом, то иногда вместо поддержки всю семью перестают приглашать на родственные вечера, праздники. Ко мне приезжали женщины, которые здесь, в Москве, втайне от мужей оперировались и просили, не дай Бог, никому не называть их имен, иначе их выгонят из дома и отберут детей.
…Во всем мире идет эпидемия туберкулеза: по разным данным, сегодня болеют активным туберкулезом более 90 млн жителей планеты, в год умирает около 5 млн человек (целый мегаполис!), количество умирающих от туберкулеза превышает количество умирающих от всех других заразных и паразитарных болезней, включая ВИЧ, СПИД.
— Распространено мнение, что можно заразиться в метро, когда кто-то чихнул…
— По данным американских эпидемиологов, больной с открытой формой может инфицировать до 50–150 человек в год. Но заболевает, как я уже говорил, далеко не каждый. По оценкам ученых, примерно один из 10 пополняет ряды пациентов… Профилактика не в том, чтобы ходить в маске, а в том, чтобы хорошо питаться и спать. Надо уметь отдыхать, и в этом случае риска заболеть практически нет. Я пришел во фтизиатрию в 1983 году, можете себе представить больше контактов, чем у хирурга?! Но я же не заболел.
А вот если туберкулез живет в квартире — это уже не метро. Риск в очаге инфекции (особенно у детей) резко возрастает, поскольку в организм попадают не одна-две микробактерии, а тысячи. Самое опасное — иметь близкий контакт, например, целоваться, есть из одной посуды, курить одну сигарету. Очень важна культура населения и правильность поведения больных. У нас хоть и существуют законодательные акты за сознательное распространение инфекции, но в жизни они, к сожалению, не реализуются.
В советское время можно было привлечь человека к лечению с милицией. Недавно показывали американскую историю, как у нашего эмигранта выявили туберкулез, начали лечить, и он позволил себе без маски выйти в супермаркет, так его посадили в тюрьму, кормили через окошко, затем быстро прооперировали и выставили счет в 2,5 млн долларов, после чего он удрал в Россию. В той же телепередаче показывали старые заброшенные американские санатории для туберкулезных больных — за колючей проволокой! Права человека это хорошо, но права общества тоже надо защищать, и где в этом золотая середина — вопрос открытый. Заболевший туберкулезом обязан встать на учет по месту жительства, чтобы врачи обследовали его семью и окружающих, коллег по работе...
— При каких симптомах стоит бить тревогу?
— Длительный кашель, иногда кровохарканье, боли в грудной клетке и длительная повышенная температура. Обычная флюорография не всегда показывает начальные формы болезни, более информативны цифровые снимки. Но в любом случае раз в год проверяться необходимо.
— Правильно понимаю, что вы сторонник хирургического вмешательства при борьбе с туберкулезом?
— Вы ошибаетесь. Каждый хороший хирург мечтает вылечить больного без операции. Но я сторонник операций тогда, когда консервативное лечение не имеет положительной динамики, и часто это видно не после года-двух, а уже после 4–6 месяцев… В Америке и Западной Европе туберкулез был почти ликвидирован к 1960-м годам преимущественно хирургическим путем. Потом переключились на препараты, которые поначалу были очень эффективны, но рост частоты лекарственной устойчивости палочки Коха в последнее десятилетие заставил снова вспомнить о хирургии. Уже в 1990 году «Нью-Йорк таймс» вышла с сообщением, что туберкулез опять представляет угрозу для населения США, и даже в этой благополучной стране, в Денвере, существует Центр хирургического лечения лекарственно устойчивого туберкулеза. Помните, что сделали с нашим соотечественником?.. Прооперировали!
В 2013 году Европейское бюро ВОЗ подготовило проект документа, указывающий на важность хирургического лечения. В нем, в частности, подчеркивается, что если в первые 4–6 месяцев лекарственной терапии нет тенденций к закрытию полости распада и сохраняется выделение микобактерий туберкулеза в мокроте, необходимо решать вопрос об операции. Чем дольше затягивать, тем труднее операция и хуже результат.
Многим больным с открытой формой туберкулеза показана и коллапсотерапия, т.е. поддувание в бок или в живот. Эти методы сегодня также отнесены к хирургическим манипуляциям. В первом случае, например, тонкой иголкой прокалывается грудная стенка, между листками плевры вводится стерильный воздух, легкое частично спадается, за счет чего каверны становятся маленькими, создаются условия для их заживления. Методы коллапсотерапии, широко применявшиеся в начале прошлого века, излечивали открытую форму туберкулеза тогда чаще, чем сегодня мы добиваемся в России с помощью лекарств. Их возрождение — абсолютная необходимость. По данным отечественных исследований последнего десятилетия, сочетание коллапсотерапии с лечением противотуберкулезными препаратами увеличивает эффективность лечения открытой формы туберкулеза почти вдвое, но применяются они в России редко.
— Какие возможности у столицы?
— В Москве хирургия намного сильнее, чем в других регионах нашей страны: около 500 операций в год выполняет Московский научно-практический центр борьбы с туберкулезом, около 250 операций — туберкулезная клиническая больница №3 им. Г.А.Захарьина, около 100 — в 7-й туберкулезной больнице. Хирургами нашей клиники в прошедшем году выполнено около 700 операций.
— Верно ли, что в медицинском сообществе не все согласны с особой ролью операционного лечения туберкулеза?
— Есть традиционные недопонимания между хирургами и терапевтами всех специализаций. Например, кардиологи не всегда согласны с кардиохирургами. Еще академика Льва Константиновича Богуша, одного из родоначальников хирургии туберкулеза в нашей стране, обвиняли, что он скальпелем борется с инфекционным заболеванием, потенциально излечимым лекарствами. Но есть и такие терапевты, которые понимают, что из-за возросшей лекарственной устойчивости мы приближаемся к эпохе доантибактериального периода и применять все методы лечения необходимо в комплексе и своевременно.
Сегодня наш институт является инициатором и пропагандистом такого лечения. Наш опыт внедрения этой тактики в нескольких регионах уже принес плоды. Например, в Пензенской области у впервые выявленных в 2009 году больных с открытой формой туберкулеза легких мы вместе с пензенскими хирургами и фтизиатрами использовали методы коллапсотерапии в 75% случаев, а хирургическое лечение почти у половины пациентов. В итоге через год лечения получили снижение смертности от туберкулеза по сравнению со средними показателями по РФ в 3 раза и повышение эффективности лечения — в 2 раза. А через 3 года стойкое выздоровление было доказано у 94% оперированных (для сравнения: клиническое выздоровление в 2011 году у больных с наличием полостей распада в легком удалось достичь в РФ только в 30% случаев, а у больных без полостей распада и выделения микобактерий в мокроте — в 73%). В России требуется многократное увеличение хирургической активности у больных с открытой формой туберкулеза, часто неизлечимых без операции.
— Сколько времени занимает лечение туберкулеза?
— Оно может продолжаться от 6 месяцев до двух лет непрерывно с последующим сезонным лечением — весной и осенью — до трех лет, иногда до четырех. При этом операция не противопоставляется лечению медикаментами, и после нее необходим также длительный прием препаратов. В результате произведенной операции устойчивость к лекарствам не исчезает, но отсутствие очага с огромным количеством микробов часто позволяет организму самому побороть туберкулез…
— Ситуация из жизни: если у мужчины была открытая форма туберкулеза и он продолжает принимать лекарства, опасно ли заводить ребенка?
— Нет, с кровью туберкулез не передается. Другое дело, что пока мужчина не будет излечен, он не должен подходить к ребенку, целовать его.
— Могут ли рожать женщины после операции?
— Могут, у меня даже после операции на единственном легком рожали.
— Какие продукты вы рекомендуете и для профилактики, и в процессе лечения?
— Нужно нормальное, высококалорийное белковое питание, обязательно ешьте мясо, причем свежее, фрукты, зелень.
