Здоровье не купишь

Академики и профессора медицины – о главном национальном проекте

1 апреля 2006 в 00:00, просмотров: 270

Национальный проект «Здоровье» и обществом, и президентом Владимиром Путиным воспринимается как один из самых главных во всей проектной эпопее, которая началась в России. Его суть, как задумывается, должна свестись не столько к технологическому прорыву в оперировании или оказании экстренной помощи или качественному скачку продолжительности жизни в стране, сколько к исправлению наиболее болезненных проблем в здравоохранении, выходу из очевидного кризиса.

Каковы его самые очевидные черты с точки зрения авторов проекта-реформы? Судя по первоочередным мерам, главная из них – недостаточный уровень заработной платы медицинских работников первичного звена. Именно поэтому для них создается более привлекательный режим – повышаются с начала этого года выплаты, упрощается график работы.

Вот позиция Минздравсоцразвития, по словам заместителя министра Владимира Стародубова:

– Впервые в истории российского здравоохранения приоритет в сфере здравоохранения подтвержден реальными финансовыми средствами из федерального бюджета. Считаю правильным акцент на первичное звено – поликлиники. Достаточно сказать, что укомплектованность врачами по разным субъектам РФ колеблется от 50 до 70 процентов. Это и определило основные денежные вливания.

На первый взгляд, национальный проект «Здоровье» преследует две цели: некоторое улучшение благосостояния определенной части медиков и материально-технической базы ряда медучреждений и отраслей. Но подразумевает ли он глубокую системную реформу здравоохранения?

Ответ специалистов очевиден: нет.

И первый шаг, и другие направления проекта вызывают и недоумение, и вопросы, и даже возмущение ведущих представителей отрасли. Остроты спорам придает тот факт, что на проект «Здоровье» выделены значительные средства. Разобраться в возникшем недопонимании между Министерством здравоохранения и социального развития и элитой отечественного здравоохранения попытались участники круглого стола «Национальный проект «Здоровье» – надежды, проблемы, пути решения». Его совместными усилиями провели Торгово-промышленная палата России, газета «Московский комсомолец» и журнал «Деловые люди».

СЛАБОЕ ЗВЕНО

Первые шаги исполнителей проекта показали, что Минздравсоцразвития предпочло проводить реформу здравоохранения без участия ведущих практиков в сфере медицины. Их среди участников круглого стола было большинство. Логику чиновников можно себе представить: существуют, надо полагать, универсальные принципы антикризисного управления в различных отраслях. Они заработают, если к тому же прислушиваться к людям, которые многие годы работают в среде, оказавшейся в кризисной ситуации. Теоретически не исключено, что они в этом кризисе и виноваты. Такая же логика, кстати, позволяет возглавлять Министерство здравоохранения и социального развития не медику, а менеджеру.

В сфере медицины министр здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов – дилетант. Это не диагноз, а естественное состояние сегодняшнего управленческого организма в системе здравоохранения.

– Он относится к тому классу руководителей, которым все равно, чем руководить – министерством ли здравоохранения, министерством ли обороны, – дает оценку министру профессор Михаил Давыдов. – Потому что на деле он руководит не здравоохранением, а деньгами здравоохранения.

Михаил Давыдов считает, что в результате стандарты здравоохранения подгоняют под работу страховых компаний:

– Государство скоро вообще откажется решать проблемы здоровья нации – это доверят страховым компаниям, которые назначит государство.

– Министр не жаждет следовать советам людей, которые понимают в медицине больше, чем он, – продолжает профессор Давид Иоселиани. – Например, я ему давал свои предложения и лично, и в письменном виде по поводу борьбы с острым инфарктом миокарда (одна из главных проблем в стране), но ответа от него так и не получил. Хотя я главный кардиолог Москвы и директор профильного учреждения.

– Если вы не спросили мнения современных Ландау, Харитоновых и Капиц – грош вам цена, – говорит Михаил Давыдов. – Формировать такие важные документы, как национальный проект «Здоровье», должен коллектив лучших специалистов. Это та истина в медицине, от которой и нужно отталкиваться.

Из-за того, что в министерстве почти нет медработников, там нет и медицинской идеологии. Хуже того, далекие от отрасли чиновники просто не видят элементарного. Например, Давыдов переживает:

– Мы недавно рассмешили весь мир: онкология не вошла в приоритетные направления развития нашей медицины. Мне звонили коллеги из разных стран: что у вас происходит?!

От ведущего онколога страны авторам проекта «Здоровье» достается самая резкая отповедь за первый шаг реформы – стимулирование первичного звена медработников. Отповедь относится и к президенту, который идею озвучил и узаконил:

– Сегодня говорят, что самое главное, приоритетное направление здравоохранения – первичное звено. Это глубочайшая ошибка! Кто работает в первичном звене, какой уровень специалистов? Как правило, неумехи-незнайки, которые больше никуда не попали. Как работает первичное звено? Если терапевт что-то не понимает, он направляет к хирургу. А между тем зарплаты повысили только терапевтам и их медсестрам. В итоге яркий пример: только из нашего онкоцентра, из специализированного отдела реаниматологов, уволились девять сестер, которых мы готовили восемь лет, которые могут заменить врача. Они пошли ставить горчичники.

Есть уже первые результаты проводимой реформы, говорят участники круглого стола: узкие специалисты – урологи, дерматологи, венерологи – в ряде регионов бегут в участковые. Потому что участковым в четыре раза больше платят.

О том, чем решения Минздравсоцразвития оборачиваются в больницах, рассказывает начальник отдела здравоохранения Приморского района Санкт-Петербурга Людмила Боричева:

– Сначала нам присылают письмо, что дополнительные выплаты получат лишь те терапевты, на участках которых 1700 пациентов, и столько же – у педиатров. Через неделю – другие цифры: у педиатров должно быть не менее 800 детей. А вот если на участках меньше 800 детей, доплачивать педиатрам уже не будут. Что делать тем педиатрам, у которых, допустим, 798 детей? Попутно нас напугали: мол, уже подготовлены 500 аудиторов, которые поедут по стране со специальными проверками!

Обещание повышения зарплат врачам и медсестрам первичного звена уже привело к тому, что заведующие отделениями, то есть люди, которые должны контролировать первичное звено, уходят в участковые врачи. Другая головная боль – новая система отчетности. Врачи каждый день должны сообщать в министерство данные о реестре участковых. Условие бюрократии жесткое: отчеты – только на дискетах. Но во многих больницах при этом нет компьютеров.

На еще одну проблему указывает Валентин Брусиловский, глава управления здравоохранения Пушкинского района Московской области:

– Укомплектованность кадрами в первичном звене очень низкая,

40-50 процентов, а надбавка дается лишь за должность. И вот сегодня многие врачи работают на полторы-две ставки на разных участках. Теперь они, надо думать, останутся на одном, а второй участок бросят на произвол судьбы. Мы считаем, что надбавку надо платить пропорционально занятости.

– У нас в больнице оттока кадров на участки нет, – говорит главврач Жуковской горбольницы Александр Злобин. – Мы заключили контракты с заведующими поликлинических отделений на 10 тысяч рублей дополнительно. Теперь они будут получать, как и участковые, по 18 тысяч рублей.

Но не везде так решается проблема.

СТЕНДЫ ДЛЯ ИНФАРКТНИКОВ

Некомпетентность многих решений специалистам очевидна. Она выражается, в частности, в управлении бюджетом, выделенным на реформу здравоохранения.

– Куда вкладываются деньги, которые пойдут на здравоохранение? – задается простым вопросом глава Торгово-промышленной палаты России Евгений Примаков. – Увы, но в национальном проекте «Здоровье» нет ни слова ни о медицинской промышленности, ни о новых лекарствах.

У России в отличие от бывших стран соцлагеря, указывают специалисты, нет своей медицинской и фармакологической промышленности. Поэтому приходится тратить колоссальные средства на закупку импортных лекарств, на создание материально-технической базы медучреждений. В Европе существует стандарт, по которому раз в четыре года полностью меняется техническое оснащение любого медицинского учреждения. В Китае передовые технологические центры освободили от налогов на 10 лет – чтобы выгодно было строить современные производства. А в России больницы работают по 20–30 лет на одном оборудовании.

– Не нужно нашим доморощенным ученым разрабатывать новое оборудование, – рекомендует Михаил Давыдов, – на это нужны годы и средства. Нужно уже сейчас получить современные комплексы в промышленном исполнении в России и быстро насытить рынок современным оборудованием и современными фармакологическими средствами. Это – первое базовое условие. И без его соблюдения создавать нормальное здравоохранение в стране – значит, выкидывать деньги на помойку.

– Если вы хотите закупать оборудование, закупайте параллельно линию для его производства! – вторит ему академик Андрей Воробьев. – У нас ведь нет даже своих антибиотиков – мы уничтожили отечественную антибиотическую промышленность, вторую по значимости в мире.

К тому же в России беда с фармацевтами. Обеспеченность ими – одна из самых низких в Европе: их нет в клиниках, поликлиниках, а в аптеках их квалификация крайне низкая.

В лучшем случае мизерная часть отечественных лекарств, по оценкам директора Института Сербского Оксаны Дмитриевой, соответствует европейским стандартам. Если Россия вступит в ВТО, Минздравсоцразвития сразу же вынуждено будет закрыть 9 из 10 российских фармацевтических предприятий:

– У нас много заводов, где лекарства делают буквально на коленке. Они неэффективны, но их продают в аптеке, – отмечает Дмитриева. – Если мы сами их не закрываем, сделать это нас заставит ВТО.

О весьма показательном следствии того, что в России отсутствует медицинская промышленность, говорит академик Александр Бронштейн:

– Стенды для операций инфарктникам сейчас стоят для россиян по 2,5 тысячи долларов, а должны стоить хотя бы по 400–500 долларов. Мы их покупаем за границей.

Главный недостаток проекта «Здоровье» налицо: ни копейки на финансирование реформы фармакологической промышленности в нем не выделено. Финансовые потоки направляются туда, где они не сработают во благо. Андрей Воробьев приводит пример странного целенаправления средств:

– Под Кировом за 100–200 миллионов долларов строят завод по переработке плазмы. Там нет базы, там нет плазмы… А в это время нам нужно 2 миллиона долларов, чтобы пустить производство в Москве. Когда мы в Госдуме спросили, что же вы делаете, они ответили: а мы купим за границей плазму для Кирова. Это шизофрения. Все знают, что это запрещено законом. И такое говорит представитель Минздравсоцразвития!

Министерство приняло решение о строительстве новых модульных технологических медцентров. Их стоимость – в 1,5–2 раза дороже, чем обычное современное медицинское строительство. В онкоцентрах должны быть лучевая диагностика, терапия – значит, нужны блоки, и модули тут совершенно не подходят.

В России и без того достаточный коечный фонд – значит, нужно вливать в стационары средства для того, чтобы они заработали как современные лечебные учреждения. Проблема с обучением и набором специалистов для новых центров оценивается как колоссальная.

Академик Михаил Пальцев констатирует:

– Я завален заявками для подготовки кадров для новых строящихся центров. Для городов, где строятся эти центры, это не благо, а нагрузка. Там же ведь нет кадров! Да и кого надо готовить, непонятно: я не знаю, что будет в этих центрах, какое оборудование. Вот в Беслане построили новый госпиталь, и идут переговоры о том, чтобы обслуживать его вахтовым методом. Некому работать. Но это же издевательство над жителями Беслана! Зачем тогда строили?

Тем не менее построенный медицинский центр – прибавка к победной статистике. Иногда создается впечатление, что реформа нацелена только на внушительный отчет президенту. Авторы проекта «Здоровье» чувствуют, видимо, что с цифрами в оценке самочувствия нации не все в порядке. Но здесь именно тот случай, когда чиновники слышат звон, но не знают, где он.

– Для эффективной работы здравоохранения должны быть обеспечены две вещи – стандарты и эффективная статистика, – подчеркивает Михаил Пальцев. – Их разработку поручили нашей Медицинской академии, мы очень много в этом направлении сделали. Но вот проявления воли Минздравсоцразвития к тому, чтобы ввести эти стандарты в кратчайшие сроки, нет.

Статистические показатели в здравоохранении во всем мире действительно имеют тенденцию к увеличению. Но речь в данном контексте идет о количестве «мерок», которые снимаются с нации в оценке ее здоровья, а не врачей, медцентров или приборов на душу населения. Чем больше характеристик здоровья нации, тем очевиднее становятся проблемы, с которыми надо бороться. В России же наоборот – количество статистических показателей здоровья населения постоянно уменьшается. Это говорит о том, что и уровень диагностики общественного здоровья, и болевые точки все больше прячутся в тень.

Но прибавление статистических показателей должно быть не только количественное, но и качественное.

Андрей Воробьев замечает:

– Сегодня статистика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний – халтура страшная. Одно дело, когда в 90 лет умирают от инфаркта, другое – когда в 50 от сердечно-сосудистой недостаточности. Да, умирают от того, что сердце не работает. Вчера я слушал блестящий доклад госпиталя Бурденко – как они борются с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Они не только ставят стенды, они расширяют сосуды, у них низкая смертность (всего 4 процента) при легочной тромбоэмболии.

На другую проблему указывает Михаил Пальцев:

– Сегодня, по данным ВОЗ, дефицит врачей в России доходит до 40 процентов. Но у нас много совместителей, а это значит, что на самом деле ситуация еще хуже – в ВОЗ ведь предоставляется лишь информация о количестве занятых ставок. Как решают такие проблемы другие страны? В Великобритании не хватает 20 процентов врачей, и их рекрутируют из Польши. Значит, и нам надо рекрутировать: из Грузии, Казахстана, Таджикистана, с Украины, где хорошие кадры и переизбыток врачей.

Статья 41 Конституции РФ гарантирует оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказываемой гражданам бесплатно за счет средств бюджета, страховых взносов и других поступлений. Нынешняя реформа здравоохранения сводит это право к нулю.

В законодательной базе отсутствует четкое законодательное разграничение платной и бесплатной медицинской помощи. Зато чиновники руководят огромным количеством программ: «Сахарный диабет», «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем», «Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф», «Вакцинопрофилактика», «Неотложные меры по предупреждению распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД)» и так далее. Под каждую выделены деньги. О результативности программ никто не отчитывается.

Например, расходы на программу по борьбе со СПИДом растут каждый год. Но при этом в стране, слава богу, нет той галопирующей прогрессии распространения болезни, которой каждый год стращает главный борец со СПИДом в стране Вадим Покровский. Эпидемии, которая должна была, по десятилетней давности прогнозам Покровского, унести жизни сотен тысяч человек, так и не происходит. Но расходы на борьбу со страшной угрозой все растут и растут. О несоразмерности угроз СПИДа и ответов на них указывал еще покойный публицист Ярослав Голованов. Но модель работает и работает, и с каждым годом, как видно, находит все больше поклонников и на других фронтах борьбы за здоровье нации. Особенность этой борьбы в том, что ведут ее в первую очередь чиновники от медицины, а не врачи.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

В отечественной системе здравоохранения есть точки опоры, очевидные достижения, которые стоит сохранять, которые служат примером во всем мире. Например, система оказания скорой помощи. Однако и здесь существуют недоработки. Например, часто раздача карет «скорой помощи» в регионах происходит формально. Подобный случай описывает Евгений Примаков, с которым проблемой поделился губернатор Подмосковья. В Московской области было пополнение каретами «скорой помощи», в то время как есть острая необходимость в вездеходах для оказания медицинской помощи в труднодоступных районах. Такие в Подмосковье тоже есть, несмотря на удаленность от тайги (например, Шатурский район). Или другой пример: часто нет необходимости тратить большие средства на новые «мерседесы», ведь и «газели» себя зарекомендовали.

Есть и другие достижения. Причем многие из них являются уделом региональных центров здравоохранения. Например, в Самаре операции по пересадке костного мозга проходят на мировом уровне, не хуже, чем в Бостоне. Во многие российские города едут из-за границы делать операцию по пересадке почки – техника та же, но стоит операция дешевле.

Еще об одной российской методике говорит Андрей Воробьев:

– У нас было 8-кратное превышение смертности родильниц по сравнению с Европой. Мы ее уменьшили на 40 процентов. Как? Языком. Больше мы ничего не сделали, не затратили на это ни копейки. Сейчас превышение вроде как в 3–4 раза. Я говорю Стародубову и Халфину (замминистрам здравоохранения – Ред.): давайте поставим задачу уменьшить смертность вдвое. Но одно условие: не вы меня будете учить, а я вас. Нужно немного – обеспечить роддома плазмой и соблюдать принятую Минздравом же методику. Но тут вдруг принимают закон о донорстве. В нем написано: заготовка, хранение и переработка компонентов крови может осуществляться только в федеральных учреждениях. Я даже не сразу понял весь ужас того, что там написано. Медучреждения МПС, обслуживающие 8 миллионов железнодорожников, перешли в акционерные общества, не могут ее хранить, а ведь на железных дорогах бывает масса несчастных случаев. И если вы попадете под поезд под Серпуховом, переливание вам делать будет нечем!

Татьяна Дмитриева предлагает первую идею в списке необходимых мер реформы здравоохранения:

– Необходимо срочно разработать стандарты для всех медучреждений, начиная с районной поликлиники и заканчивая крупной областной больницей, которые предусматривают не только определенное материально-техническое обеспечение, но и определенный уровень самой медицинской помощи. Допустим, пересадку сердца нельзя делать в районной больнице.

В плане системного подхода Дмитриеву поддерживает Михаил Давыдов. С его точки зрения, необходимо создать организацию головных учреждений и «навесить» на них все специальные виды медпомощи в стране. Пример: Гематологический центр должен отвечать за все виды гематологической помощи в России.

Евгений Примаков расширяет список идей. Он настаивает на необходимости срочной и полной инвентаризации недостроенных медицинских зданий по стране. Довести до ума то, что начали строить, – значительно дешевле, чем возводить новые 15 гигантов. Следующий момент – необходимо рассмотреть вопросы медицинской промышленности. Вступление в ВТО не позволит государству опекать отечественные фармацевтические предприятия, если они неконкурентоспособны.

– Проблема заключается в отсутствии понятной для всех стратегии и тактики управления отраслью, – заключает Александр Злобин. И это общее мнение участников дискуссии.

Участники круглого стола «Национальный проект «Здоровье» – надежды, проблемы, пути решения»

Павел ГУСЕВ

Генеральный директор Издательского дома «Московский комсомолец», председатель комиссии Общественной палаты по коммуникациям, информационной политике и свободе слова в СМИ.

Евгений ПРИМАКОВ

Президент Торгово-промышленной палаты РФ, доктор экономических наук, профессор, академик РАН.

Михаил ПАЛЬЦЕВ

Ректор Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, академик РАМН и РАН, профессор.

Михаил ДАВЫДОВ

Директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, академик РАН и РАМН, профессор.

Андрей ВОРОБЬЕВ

Директор Гематологического научного центра РАМН, академик РАН и РАМН, профессор.

Давид ИОСЕЛИАНИ

Директор научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии, профессор.

Александр БРОНШТЕЙН

Гендиректор Центра эндохирургии и литотрипсии, академик РАЕН, профессор.

Людмила БОРИЧЕВА

Начальник отдела здравоохранения Приморского района Санкт-Петербурга.

Александр ЗЛОБИН

Главный врач городской больницы Жуковского Московской области, профессор.

Валентин БРУСИЛОВСКИЙ

Начальник Управления здравоохранения Пушкинского района Московской области.

Татьяна ДМИТРИЕВА

Директор государственного научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, академик РАМН, профессор.

Восемь элементов реформы

Основные направления национального проекта «Здоровье» по данным заместителя министра Минздравсоцразвития РФ Владимира Стародубова

1. Повышение зарплаты участковым терапевтам, педиатрам, врачам общей практики и работающим с ними медсестрам. Труд участкового врача в среднем может стоить 15 тысяч рублей. Дополнительные средства врачи получили в начале февраля.

2. Оснащение поликлиник (городских и сельских). Поставка нового оборудования примерно в две трети поликлиник страны.

3. Диспансеризация. Как минимум – по тем патологиям, которые наиболее распространены (сердечно-сосудистые, эндокринологические, неврологические, болезни опорно-двигательного аппарата). На это выделяется 2 миллиарда рублей. Средства пойдут и на оснащение необходимым инструментарием, оборудованием сельских участковых больниц и фельдшерских пунктов.

4. Профилактика. Впервые в федеральном бюджете 2006 года предусмотрено достаточно средств, чтобы закрыть национальный календарь прививок: против коклюша, от столбняка, дифтерии и так далее.

А также от гепатита В и гриппа (работающее население).

5. Лечение больных СПИДом и профилактика СПИДа. В бюджете 2005 года на лечение ВИЧ-инфицированных было отпущено 150 миллионов рублей, на будущий год – 3,1 миллиарда.

6. Дорогостоящие виды медицинской помощи. На будущий год выделено 9,5 миллиарда рублей (вместо 6,3 миллиарда рублей в этом году). Цель: пациент должен получить бесплатную медицинскую помощь в федеральной клинике, невзирая на стоимость услуг, расходных материалов и медикаментов, в которых он нуждается.

7. Строительство новых медицинских центров. На 2006 год запланировано шесть центров, на 2007 год – девять. Они рассчитаны на такие виды помощи, как кардиология, кардиохирургия, нейрохирургия, неврология, травматология, эндопротезирование, лечение детей в перинатальном возрасте.

8. Впервые федеральный бюджет предусмотрел 10 миллиардов рублей, которые пополнят фонды обязательного медицинского страхования, на оплату медицинской помощи пенсионерам.




Партнеры