«С понятием „детская стоматология“ неразрывно связано насилие над маленькой личностью»
В России уже 40 лет назад детская стоматология была выделена в самостоятельную область лечения, о чем на конференции не без гордости сообщила профессор, зав. кафедрой детской терапевтической стоматологии МГМСУ Лариса Кисельникова. И в качестве доказательства посоветовала гостям заглянуть во двор центра, где стоит памятник выдающемуся русскому ученому в области стоматологии Александру Евдокимову, который уже 60 лет назад (!) занимался обезболиванием при лечении зубов. «Мы уже привыкли к тому, что в России есть детская стоматология», — говорила Лариса Петровна.
Но почему теперь нас переплюнули даже те страны, где еще 10 лет назад не было такой специализации? Например, в той же продвинутой Швейцарии? Или в Германии, которая лишь 20 лет назад выделила детскую стоматологию в самостоятельную дисциплину в вузах и в медицинской практике? И во многих других развитых странах вплоть до недавнего времени не было такой специализации. Сам президент Европейской ассоциации детской стоматологии Норберт Крамер признал, что «Германия с точки зрения детской стоматологии на сегодняшний день является развивающейся страной». А к разряду каких стран в этом смысле он относит Россию? На этот вопрос «МК» господин Крамер не нашел, что ответить. Фраза типа: у России есть будущее, конечно, оставляют надежду. Но сколько еще лет мы будем жить надеждами?
Так почему детская стоматология в России отстает не только от западных стран, но и от качества лечения зубов взрослых в нашей стране? Вопрос далеко не праздный. В понимании многих родителей и по сей день сохраняется выработанный десятилетиями стереотип: поход к стоматологу — это слезы, крики, боль и страх детей. А потому родители и не спешат отдавать своих малышей в руки стоматологов. Хотя мы действительно привыкли к тому, что в России есть детская стоматология. И единичные примеры качественного лечения зубов пациентов «ранимого возраста» в России тоже есть. Но лишь — примеры.
Вот что сказал руководитель одной негосударственной детской стоматологической клиники, к.м.н. Владимир Александровский: «В 2005 году, после посещения ряда международных конференций и европейских клиник, мы с коллегами обнаружили, что мировая детская стоматология концептуально отличается от той, к которой мы привыкли в России, — сказал он. — Несмотря на то что стоматология для взрослых в эти годы в России развивалась бурными темпами (в области протезирования, имплантологии и т.п.), детская стоматология оставалась самой отстающей. Хотя сама профессия „врач-стоматолог детский“ действительно в России выделена очень давно — и детских стоматологов в стране достаточно много, но отсутствовал интерес как со стороны инвесторов, так и со стороны профессионалов (взаимозависимые вещи). Поэтому концепция детской стоматологии с 70–80-х годов ХХ века никак не изменилась».
И, конечно, прав Владимир Леонидович: работа детского стоматолога по старым методикам сводилась к ограниченному числу манипуляций — поставить цементные пломбы, залечить пульпиты, удалить зуб. «А главное, — подчеркивает Александровский, — были крайне неразвиты психологический подход к ребенку и анестезиологическая служба. Это серьезно сужало круг возможных врачебных манипуляций при лечении зубов ребенка. Увы, с понятием „детская стоматология“ неразрывно связано насилие над маленькой личностью. Чтобы в детской стоматологической практике применять такие же современные методики и материалы, как во взрослой, должна быть решена и проблема условий для реализации всех этих замечательных инноваций. Маленький ребенок в силу своих психофизиологических особенностей, неразвитой воли просто неспособен длительное время сидеть в стоматологическом кресле и позволять малознакомому человеку производить какие-то манипуляции у себя во рту. Решать эту проблему с помощью насилия не только невозможно, но и крайне опасно».
На Западе, как известно, проблема решена с помощью анестезиологии и психологических методик. И психологические методики работы с детьми до недавнего времени преподавались лишь в западных университетах и на специальных профессиональных курсах. Сегодня они появились и в России. Психологические методики, в частности, позволяют точно определить, как в том или ином возрасте предсказуемо уговорить ребенка, чтобы он позволил провести врачебный осмотр и провести необходимые манипуляции во рту.
«Лечение с наркозом — „золотой стандарт“?»
Использовать ли наркоз при лечении детей «нежного возраста»? В Европе и этот вопрос давно снят. В России анестезиология, седативные препараты и препараты для наркоза длительное время отставали от требований времени. Продвигать такие новшества тоже взялись в основном частники-энтузиасты. И, как уверяют они сами, делать это было несложно. Родители, единожды попробовав лечить своего ребенка по-новому, понимали разницу и не желали лечиться «наживую». Ибо современное лечение дает ребенку не только здоровые зубы, красивую улыбку, но и сохраняет его психику, что совсем немаловажно. Конечно, не все родители и не все новинки приняли и принимают до сих пор. Самым пугающим в современной концепции лечения является все же наркоз. Хотя в развитых странах этот порог давно преодолен, лечение в наркозе — «золотой стандарт» в стоматологической практике лечения детей младшего возраста.
Действительно, что лучше: применить наркоз и вылечить как следует зубы или оставлять во рту очаг опасной инфекции — разрушающиеся зубы? Ответ однозначен: если есть больные зубы — их надо вылечить. А что касается альтернативы между наркозом и физическим удержанием ребенка в стоматологическом кресле — однозначно безопаснее для ребенка наркоз, убеждены специалисты. Несопоставимо безопаснее. «Насильное удержание в кресле плачущего ребенка оставляет страх перед зубным врачом на всю жизнь, — звучало на конференции. — Более того, это травмирует психику малыша. Зачастую приводит к самым серьезным последствиям: возможны заикание, энурез, эпилептоидные припадки и т.п. Да и само лечение в таком случае невозможно провести качественно. Современные методики лечения зубов требуют стерильности, отсутствия слюны и слез в области вмешательства, определенного времени для затвердевания материалов)».
Иногда и сами врачи пугают родителей наркозом и другими новыми методами, якобы лечить по старинке лучше. Тогда родители оказываются в незавидном положении — они просто не знают, кому верить, чего опасаться. Отсутствие информации на этот счет — тоже во вред делу. «Именно поэтому мы считаем своим долгом делиться со своими коллегами информацией о новой детской стоматологии, повышать их стоматологическое IQ, — говорили докладчики на конференции. — Мы проводим обучение в широких масштабах. Врачи ездят по стране с лекциями для коллег — это наша постоянная практика. Верим, что наши усилия не бесполезны. Сегодня во многих городах РФ открываются клиники, которые исповедуют новые принципы и находят подтверждение этих принципов не только в нашем опыте, но и в опыте мирового сообщества детских стоматологов. Они читают международные издания, сами выезжают на международные конференции и семинары».
«С прорезыванием первого зуба надо показать ребенка стоматологу»
К счастью, в последние годы профессия «детский стоматолог» становится более престижной и в нашей стране. Многие выпускники стоматологических вузов теперь хотят специализироваться на работе с детьми. И на прошедшей Международной конференции «Стоматология ранимого возраста» нашим врачам было что рассказать. К примеру, доктор Елена Небольсина, специалист по психологическому подходу в лечении детей, выступила с докладом о новых методиках в области гипнотерапевтического воздействия. Такие подходы позволяют уменьшить применение седативных и наркозных препаратов в практике лечения зубов малышей. «Чем меньше препаратов мы даем нашим детям, тем лучше, — считает Елена Владимировна. — И если не так давно огромное количество детей младшего и среднего возраста мы лечили под наркозом, то сегодня удельный вес таких лечений сократился. Именно за счет того, что мы научились значительную часть очень маленьких детей лечить без наркоза (о насильственном удержании их в кресле стоматолога речи нет)».
Доктор убеждена: ребенка необходимо привести к детскому стоматологу в первый год жизни — с прорезыванием первого зуба. Врач должен научить маму ребенка профилактике заболеваний, как правильно чистить зубки, как уберечься от травмы. А мамы — раз в полгода наносить профилактические визиты к врачу. «Ведь мы хотим растить здоровых детей, чтобы стоматологические заболевания у них даже не развивались, — считает Небольсина. — И это не мечта, а реальность. Только к решению этой задачи надо приложить совместные усилия детских стоматологов нового поколения и грамотных родителей».
Лечить зубы малышей можно... играючи
Но для этого надо специально учиться. И обучение докторов должно стать непрерывным процессом, убеждена профессор Лариса Кисельникова. «Как это происходит сегодня? Детские стоматологи получают свою специализацию в рамках постдипломной подготовки, — рассказывает Лариса Петровна. — Обучение в вузе, а затем интернатура у нас пока идут в русле общей практики, а вот затем начинается узкоспециализированная подготовка именно детских стоматологов. Это или двухлетняя клиническая ординатура, или специализированный цикл профессиональной переподготовки. К сожалению, этот цикл никто пока не отменял — и представляет он собой утвержденную программу, рассчитанную на 3,5 месяца. После этого молодой специалист получает документ, удостоверяющий получение им специальности «врач-стоматолог детский».
Сегодня в России дальнейшая постдипломная подготовка определена законодательно: официально раз в 5 лет врач-стоматолог детский должен пройти определенный курс усовершенствования (144 часа). Однако современная детская стоматология развивается настолько стремительно (технологии, материалы, методики), что обучение врача должно стать непрерывным процессом. Только в этом случае детский стоматолог будет грамотным, высокопрофессиональным специалистом, в курсе всех новаций мировой детской стоматологии и в состоянии оказать своим маленьким пациентам реальную и эффективную помощь. Именно в этом мы — преподаватели МГМСУ — и видим свою задачу. На базе нашей кафедры детской терапевтической стоматологии проходит не только обучение студентов, но и постдипломное обучение детских стоматологов. В последние 5 лет мы стараемся сделать постдипломное образование по-настоящему непрерывным процессом. Четыре раза в год организуем семинары по актуальным темам детской стоматологии. Не менее 4 раз в год устраиваем конференции, конгрессы, симпозиумы не только своими силами, но также с приглашением видных детских стоматологов как российских, так и зарубежных.
Но... Наша специальность очень материалоемкая. Мы не можем реализовать новые методики профилактики и лечения без современной аппаратуры, без современной материально-технической базы, порой весьма дорогостоящей. К сожалению, очень часто государственные, особенно крупные муниципальные стоматологические предприятия не в состоянии гибко реагировать на те или иные новации. Жизнь показывает, что пока в частных клиниках быстрее удается внедрить ту или иную технологию. К сожалению, что касается всей России, в нашей стране до сих пор нет государственной программы по детской стоматологии, о чем на конференции сетовали отечественные доктора.
Поучимся у Запада
Реставрация временных зубов. В Германии используются минимальноинвазивные стратегии. Что это такое? «Зубы малышам надо не только лечить, но и непременно реставрировать, то есть придавать залеченному зубу правильную физиологическую форму. Только тогда они будут выполнять свою функцию, правильно взаимодействовать с зубами-соседями, а главное — надолго останутся здоровыми. В случае с молочными зубами — до их естественной смены. И тем не менее даже самая виртуозная работа по реставрации — лишь грубая имитация того, что создано природой. Поэтому так важно сохранять как можно больше здоровых тканей зуба, не рассверливать „дырку“ для удобства работы доктора. Только тогда зуб останется сильным и жизнеспособным» (доктор Крамер, Германия).
Коронки на молочные зубы? Не вопрос! "Да, даже маленькому ребенку приятно быть красивым. И не только поэтому надо ставить коронки на молочные зубы. Сильно разрушенный зуб не всегда можно хорошо отреставрировать. Коронка и позволяет зубу выполнять свою функцию, не разрушаясь и не требуя постоянного перелечивания. Основной принцип такого подхода — провести вмешательство однажды и больше не трогать зуб до его естественной смены. (Джек Тумба, профессор, Великобритания).
Если у ребенка нет зачатков вторых резцов? И такое, оказывается, бывает. «В последнее время участились случаи, когда у детей не закладываются зачатки некоторых зубов (как правило, вторых резцов). Считается, что это cвязано с изменившимся питанием. Нечего усиленно грызть, откусывать, жевать — природа отказывает нам в «инструментах», которые мы не используем. Однако что же делать? Как предотвратить негативные изменения прикуса, как исправить эстетику? Потребуются совместные действия врачей — стоматолога, ортодонта и других специалистов. (Николас Лигидакис, Греция).
Лечение тяжелой травмы зубов. «Дошкольники и подростки — народ активный, они часто падают, ударяются и травмируют зубы.
...Хочется надеяться, что скоро и «на нашей улице будет праздник».
«Надеюсь, возможность интеграции в европейское стоматологическое сообщество поможет и российской детской стоматологии с ее традициями и достижениями выйти на новый уровень развития», — сказал, открывая конференцию, главный специалист по стоматологии Минздравсоцразвития РФ ректор МГМСУ Олег Олегович ЯНУШЕВИЧ. Лиха беда начало.
