— Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин — основной принцип, который используется в терапии этих заболеваний, — рассказал Олег Борисович. — И тем не менее у некоторых пациентов после облучения возникает целый ряд осложнений, связанных с мочевыводящими путями. Это могут быть воспалительные осложнения в виде цистита (воспаление мочевого пузыря), проктита (воспаление слизистой прямой кишки). А могут быть и более серьезные осложнения, которые приводят к формированию различных свищей — мочеполовых, кишечных, пузырных и стенозов мочеточников. И тогда эти осложнения представляют опасность для жизни, особенно если оба мочеточника вовлечены в процесс.
— Олег Борисович, в чем тут корень зла? Ошибки врачей-онкологов? Следствие неправильного облучения раковых клеток? Некачественных лекарств, применяемых при химиотерапии? Ведь, по сути, речь идет о спасении тяжелых пациентов...
— Об ошибках врачей в этом случае говорить нельзя. Исправление подобных осложнений — задача очень непростая. Таким женщинам приходится вначале отводить мочу. И они вынуждены ходить с трубками в почках. Трудно себе представить более несчастных и страдающих женщин. Особенно это проблематично для молодых женщин в активном рабочем возрасте. Тяжело и немолодым. Ни о каком качестве жизни в этом случае речи идти не может. Разные женщины по-разному реагируют на облучение. У кого-то этот метод лечения проходит практически без осложнений, у кого-то они неизбежны. Это может быть связано с повышенной чувствительностью пациенток к ионизирующему излучению. А может быть связано, к сожалению, и с использования устаревшей аппаратуры, с помощью которой проводится облучение, с планированием лучевой терапии. Проблема междисциплинарная.
— То есть к вам приходят пациенты, которых уже где-то оперировали или оперировали и облучали. И осложнения можно расценивать как следствие ненадлежащего оказания первичной медицинской помощи.
— Это не так. Ни о каком «браке» речи не идет. Да, к нам приходят пациенты уже с осложнениями — последствиями облучения в других клиниках. За последние годы только в нашем отделении по поводу лучевых осложнений пролечились почти 400 женщин. Часть из них, страдающих лучевыми циститами, нам удалось излечить консервативными способами, без операций. А части больных, у которых после лучевой терапии сформировались пузырновлагалищные, пузырнокишечновлагалищные свищи и рубцевые процессы в мочеточниках, пришлось выполнять сложные, иногда многоэтапные реконструктивные операции. К сожалению, в зону облучения попадает не только пораженный орган, но и окружающие его ткани. Поэтому и формируются вот такие патологические соустья между мочевым пузырем и влагалищем, между мочевым пузырем и прямой кишкой и т.д.
— Появились ли в урологии какие-то современные хирургические способы устранения этих последствий?
— Конечно. Если это пузырнокишечные свищи, то приходится предварительно накладывать противоестественный анус, чтобы содержимое в прямой кишке не попадало во влагалище. Мы тесно сотрудничаем с отделением лечения лучевых повреждений в онкоцентре в Обнинске, где проводят подготовку тканей, пораженных лучами, для восстановительных операций. Эти ткани обрабатываются специальными растворами для того, чтобы улучшить их пластические свойства. Хотя добиться идеального состояния тканей после облучения невозможно: они всегда остаются в той или иной степени дефектными.
Поэтому операции по поводу устранения тяжелых лучевых осложнений не являются стандартными — каждый раз это хирургическое творчество. В один этап далеко не всегда удается полностью восстановить мочеиспускание или избавить пациента от прогрессирующей почечной недостаточности. Мы предупреждаем пациентов, что им предстоит лечение в несколько этапов. Более того, чтобы ликвидировать свищи, нам приходится использовать так называемые межсвищевые прокладки. Это могут быть мышцы из соседних областей с сохраненным кровообращением. В последние годы используем коллагеновый биологический материал, который изготавливается из телячьего коллагена совместно российско-итальянской компанией. Примерно у 80% пациентов удается восстановить произвольное мочеиспускание. Но не более. И то это достаточно высокий результат.
— В одном из интервью вы говорили о недержании мочи у женщин как об огромной проблеме. Связано ли это с облучением? И есть ли решение этой проблемы?
— В ряде случаев именно после облучения теряется емкость мочевого пузыря (он сморщивается), поражается сфинктерный аппарат нижних мочевыводящих путей, поражается мочеиспускательный канал. В этом случае речи о полном восстановлении естественного мочеиспускания уже не идет. Приходится использовать различные способы отведения мочи. Как правило, у этих больных нарушен отток мочи из почек, а это грозит прогрессирующей почечной недостаточностью. Вот и приходится использовать различные способы отведения мочи. Иногда это наружный мочеприемник. Он очень удачно сконструирован, герметичен: типа маленького легкого мешочка. С ними женщинам приходится ходить всю жизнь. К счастью, в Москва с современными мочеприемниками нет проблем.
А если у больных поражены мочеточники и нарушен отток мочи, то восстановить проходимость их можно только одним способом — использовать изолированные кишечные сегменты.
— Выходит, такие операции по определению не могут быть массовыми. Альтернативы им не придумали?
— Увы. Эти операции сложные, тяжелые, длительные, опасные, чреваты своими осложнениями, связанными с перенесенным облучением, поскольку ткани кишечника тоже компрометированы облучением. Но альтернативы им пока нет. Заместить мочеточники другими тканями, кроме сегментов кишки, пока невозможно. И все же — это собственные, а не чужеродные ткани.
— Олег Борисович, кто направляет к вам таких пациентов? Они поступают к вам по направлениям, по квотам?
— Поступают по направлению из других клиник, больниц, где не справляются с такими проблемами. А кто-то приходит сам. Эти больные требуют очень больших врачебных усилий и больших финансовых затрат. Масштабные операции, дорогие расходные материалы, в частности шовные. Дорогое лекарственное лечение, поскольку такие больные должны длительное время находиться в реанимационных отделениях и под наблюдением специалистов. Это очень сложный, тяжелый контингент с весьма сомнительными результатами. Мы не можем этим пациентам дать гарантии, что их полностью излечим — довольно часто наступают рецидивы. Хотя если говорить о пузырновлагалищных свищах, то эффективность лечения этих больных достигает сегодня 80%. Хороший результат. Но все же каждая пятая больная остается инвалидом на всю жизнь.
А что касается поражения мочеточников, то результаты немного лучше. Если операция проходит без осложнений, то созданные из сегментов кишки мочеточники хорошо справляются с транспортом мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Наблюдаем за этими больными более десяти лет.
— А в поликлиниках по месту жительства у таких больных есть возможность наблюдаться? Или там все уже уничтожено?
— Дело даже не в том, что там все уничтожено. К сожалению, врачи поликлиник мало знакомы с этой проблемой и не информированы об операциях, которые выполняются сегодня в специализированных медучреждениях. Поэтому такие больные стремятся попасть в специализированные клиники. Мы ведем за ними многолетнее наблюдение. Есть пациенты, которые полностью социально адаптированы. Например, лет шесть назад к нам поступила молодая женщина 36 лет, которую облучили по поводу рака шейки матки. У нее сформировался влагалищный свищ, возникли кровотечение из мочевого пузыря, постлучевой фиброз мочеточников, стояла трубочка в правой почке. Пришлось удалить пораженные матку, мочевой пузырь и сформировать искусственный мочевой пузырь из тонкого кишечника, восстановить нормальное мочеиспускание. Сегодня эта женщина чувствует себя вполне здоровой, вернулась к своей профессиональной деятельности. Правда, к сожалению, такие результаты бывают не часто. Я повторяю: это — тяжелые операции и есть такие формы разрушения мочевых путей, восстановить которые практически невозможно никакими способами. Тогда неизбежны лишь такие, по сути, калечащие операции, как выведение мочи наружу через мочеприемники.
— У вас нет ощущения, что после облучения степень поражения окружающих тканей могла быть поменьше? Если да, то отчего это зависит и что для этого нужно предпринять?
— Есть такое ощущение. Хотелось, чтобы урологи больше сотрудничали с коллегами-радиологами, принимающими решение об объемах лучевой терапии. Потому что, во-первых, разные пациенты по-разному реагируют на облучение. Во-вторых, всегда нужно иметь в виду, что в определенных ситуациях облучается не только пораженный орган, но и все, что вокруг. К счастью, сегодня разработаны новые современные аппараты так называемого комфортного облучения, которые снабжены моделирующим устройством для лучевой терапии. В результате возможно избежать обширного облучения тканей. Таких аппаратов пока немного, но они есть в Москве и в клиниках Обнинска.
— А что мешает онкологам, принимающим решение об объемах лучевой терапии, наладить контакт с коллегами-урологами?
— Вопрос не ко мне. Все зависит от взаимодействия между врачами разных специальностей. Когда такой контакт есть, проблемы решаются. К примеру, в Боткинской больнице налажено тесное взаимодействие специалистов. Здесь представлены практически все медицинские специальности, в том числе и хирургические, начиная от сосудистой хирургии и заканчивая онкологией и урологией.
