— Эту пандемию принято сравнивать с предыдущими. А известны ли в истории пандемии, которые давали больше трех волн?
— Поскольку такая глобальная эпидемия респираторного вируса последний раз случилась в 1918–1920 гг. с вирусом гриппа испанки, многие ожидали, что она будет следовать тем же параметрам. Три волны, вторая волна самая жесткая относительно количества жертв. Но коронавирус — не вирус гриппа. Три волны вызвал конкретный штамм гриппа, H1N1, а другие варианты (штаммы) гриппа вызывают две волны ежегодно. 4 штамма коронавируса также вызывают сезонные инфекции. С самого начала было подозрение, что SARS-CoV-2 никуда не уйдет, а станет сезонным. Остановить это можно, только вакцинировав одновременно более 60% населения по всему земному шару, что пока невозможно.
— То есть можно ждать четвертую волну?
— Как видим на примере Израиля, да и Британии тоже, это вероятно. Похоже, нигде не удалось достигнуть коллективного иммунитета, который может остановить возникновение четвертой и последующих волн. Даже в популяции, где вакцинировано 60% взрослых, достаточно не вакцинированного и не переболевшего населения среди взрослых и детей. Это и есть среда распространения вируса. В странах же, в которых уровень вакцинации гораздо ниже, вакцинация практически не влияет на распространение вируса. Возникает вопрос: зачем тогда вообще вакцинироваться? Чтобы защитить себя и своих близких, поскольку показано, что наиболее быстро вирус передается внутри одной семьи. Чем чаще есть близкий контакт, тем больше вероятность передать им вирус.
— Какие особенности могут быть у четвертой волны? Вероятно, она может затронуть не все страны?
— Особенности в том, что страны разделились на несколько категорий. Есть те, которые успешно сдержали первые волны, например Вьетнам. Но если им не удастся остановить текущую волну, она при низком уровне вакцинации пройдет как первая, с большим числом жертв. Есть страны, которые не пустили к себе первую волну и никакие последующие пускать не собираются, — Австралия, Новая Зеландия. Туда просто так не попадешь, а попав, нужно пройти обязательный карантин. И если кто-то все же проскакивает через санитарный кордон, карантин вводится в регионе.
Затем есть Европа, Северная Америка, богатые страны Ближнего Востока — с высоким уровнем вакцинации. Волна уже есть или будет, но госпитализации и смерти на гораздо более низком уровне, чем во время первых волн. Несмотря на то, что Дельта более заразен и, вероятно, более смертелен.
И, наконец, страны с низким уровнем вакцинации или вообще без нее. Тут будут продолжаться волны с высоким числом умерших.
Разница между странами с высоким и низким уровнем вакцинации видна на примере Британии и России. В Британии вакцинировано 66,3% населения, в России примерно 17,2%. В конце июня число случаев заражения в обеих странах было приблизительно одинаково. Но смертность в Британии была ниже в 30 раз. И это не связано с уровнем здравоохранения. В феврале в Британии умирало несколько сотен человек в день.
Первые «варианты с именами», т.е. сильно отличающиеся от исходного штамма, возникли до начала массовой вакцинации. Это Альфа (британский) и Бета (южноафриканский). Но Дельта (индийский) появился, когда много стран уже вакцинировали значительную часть населения. Причем появился в Индии, которая производит на экспорт вакцины, но свое население вакцинирует плохо — нет ни миллиарда доз, ни инфраструктуры.
В Индии высокая плотность населения. Карантины они сначала вводили, потом решили, что им это не нужно. Результат мы знаем — вариант Дельта, а еще есть и Каппа. А наличие огромной диаспоры при сохранении авиасообщения привело к быстрой диссеминации штамма по всему миру.
Любая страна с такими параметрами — высокая плотность населения, малое число вакцинированных, хорошие коммуникации — чашка Петри для возникновения новых вариантов коронавируса. Россия тоже входит в эту категорию.
— Есть ли шансы, что пандемия возьмет и прекратится сама, а вирус просто сам уйдет?
— Со временем прекратится. Как только иммунитет в популяции достигнет 60–70%, она затихнет. Но трудно предсказать, когда это наступит в системе, где естественный иммунитет в среднем сохраняется полгода. Через год переболевший уже сможет болеть новыми вариантами.
Вопрос также в том, чего это будет стоить. В Британии показано, что у 5% переболевших развивается т.н. «длинный ковид», когда симптомы — проблемы с дыханием, общая усталость, невозможность концентрироваться — продолжаются больше трех месяцев после окончания заболевания. У определенной доли эти симптомы становится хроническими. Это придется лечить, и непонятно, как с этим справится здравоохранение.
— Почему коронавирус мутирует в сторону повышения не только заразности, но и агрессивности, что мы видим на примере Дельты? Ведь изначально ожидания были связаны с тем, что вирус будет постепенно терять агрессивные свойства?
— Нас еще в школе учили, что возбудители заболеваний эволюционируют в сторону нанесения меньшего вреда хозяину. Тот же свиной грипп в 2009 году довольно быстро мутировал в сторону уменьшения смертности. Пандемия свиного гриппа не имела предсказанных серьезных последствий. Но это упрощение.
Еще год назад известный эволюционист Алексей Симонович Кондрашев написал, что эволюция коронавируса может проходить как в сторону уменьшения, так и увеличения смертности.
У гриппа распространителями являются люди, которые уже имеют симптомы. Если заболевание настолько тяжелое, что человек лежит дома или в больнице, вирус распространяется плохо. Поэтому преимущество получают мутации, которые позволяют человеку перенести болезнь «на ногах».
У коронавируса распространение происходит до появления симптомов. Кроме того, основную часть заражений вызывают «суперраспространители», которые болеют бессимптомно. В этих условиях эволюционное преимущество имеют штаммы, которые лучше преодолевают санитарные меры и первоначальные иммунные барьеры.
Пока у вариантов от Альфы до Дельты это достигается за счет увеличения концентрации (титра) вируса и лучшего присоединения к рецепторам, которое увеличивает вероятность заражения. Но большая концентрация вируса в организме означает более сильный иммунный ответ, болезнь протекает тяжело. Тяжелобольные люди — это тупиковый путь, поскольку вирус от них никуда не передается. Но для вируса это не важно. Аналогом являются мутации, которые сохраняются в человеческой популяции, потому что вызываемые ими болезни проявляются после репродуктивного возраста. Периодически появляются штаммы коронавируса, которые вызывают менее сильное заболевание. Но они пока проигрывают в эволюционной гонке.
— Сейчас, по наблюдениям врачей, новые штаммы чаще и тяжелее поражают молодых. Может ли коронавирус со временем стать опасным для детей? Известны ли примеры подобных мутаций у вирусов?
— Сдвиг вируса в сторону «омоложения» заболевания тоже логичен. Поскольку исходный штамм вызывает тяжелое заболевание у людей старшего возраста, они принимают меры во избежание заражения — самоизолируются, вакцинируются или делают то и другое. Большинство же молодых людей уверены, что коронавирус страшен только старикам. А учитывая недоверие к вакцинам, многие предпочитают переболеть. Маски в общественных местах не носят, дистанцию не соблюдают, здороваются за руку, руки часто не моют. Поэтому преимущество получают те варианты, которые способны заражать более молодых людей. Это достигается за счет увеличения заразности, но побочным эффектом является более сильное заболевание. Сезонные коронавирусы, штаммы HCoV-NL63, HCoV-229E, HCoV-OC43 и HCoV-HKU1, заражают все возрасты, но опасны в основном для детей и стариков, у которых ослаблена иммунная система. SARS-CoV-2 и его нынешние варианты также заражает детей, которые являются переносчиками, но, к счастью, они редко болеют тяжело. Можно предположить, что «омоложение» заболевших не остановится на взрослых и сместится в детские возрастные группы. И так как «омоложение» привело к более тяжелым заболеваниям у молодых людей, не исключено, что появится вариант, который подберет ключ и к недоразвитой детской иммунной системе, вызывая тяжелое заболевание у значительного их числа. Именно поэтому, и чтобы уменьшить общее число людей в популяции, чувствительных к коронавирусу (60% вакцинированных взрослых это не 60% популяции), ряд стран (США, Франция) понизили возраст вакцинирования и вакцинируют подростков 12–18 лет. Думаю, дело времени, когда будет разработан режим вакцинирования уже существующими вакцинами или появятся вакцины для детей. Но это актуально только для стран, где готовы вакцинироваться взрослые.
— Каковы оптимистический и пессимистический сценарии дальнейшего развития пандемии?
— Оптимистический сценарий — будет достигнут всемирный коллективный иммунитет. «Всемирный», потому что при существующей мозаике переболевших и не переболевших, кордонно-санитарных норм и уровней вакцинации всегда есть резервуары вируса, которые служат биологическими реакторами для появления и распространения новых штаммов. Но вот иммунитет достигнут и, как после испанки, коронавирус на десятки лет исчезает из широкой циркуляции.
Другой оптимистичный сценарий — в появлении «доброго» штамма, который распространяется быстрее, чем нынешние варианты, но вызывает только небольшой насморк и создает иммунитет, не вызывая цитокиновый шторм. Другими словами, сезонных коронавирусов стало не 4, а 5.
Пессимистичный вариант — в появлении нового штамма, который будет более заразный, чем нынешние варианты, а смертность будет вызывать не 0,1% у старших возрастов, а 10% у людей всех возрастов. Даже не нужно 10% смертности, 1% будет достаточно, чтобы серьезно нарушить нормальную работу общества.
Сегодня каждый человек, выбирая, вакцинироваться ему или нет, не только выбирает личную безопасность и безопасность своих родных. Он, как бабочка из фантастического рассказа, выбирает будущий сценарий развития эпидемии.
