Минздрав по-русски — “минимум здравоохранения”
Глава Центра социальной политики Института экономики РАН Евгений Гонтмахер: “У нашей медицины простой выбор: или модернизация, или крах”
За нежелание и неумение властей преодолеть кризис системы здравоохранения мы расплачиваемся не только деньгами — годами своей жизни. После президентских выборов опять пошли разговоры: надо с этим безобразием что-то делать.
Сейчас Минздравсоцразвития думает над концепцией развития здравоохранения до 2020 года, но о том, что надумало, пока молчит. А эксперты Института современного развития о своих предложениях говорить готовы...
Наш собеседник — ЕВГЕНИЙ ГОНТМАХЕР, руководитель Центра социальной политики Института экономики РАН, член правления Института современного развития.
— Как, по-вашему, сейчас выглядит ситуация в здравоохранении на фоне других социальных проблем?
— С точки зрения запущенности здравоохранение — в самом плохом положении. Здоровье населения ухудшается, и чем больше мы вкладываем в диспансеризацию, профилактику — тем больше растет фиксируемая заболеваемость.
Хронические болезни россияне получают на 20 лет раньше, чем на Западе. И живут с ними намного меньше... Одно это должно тревожить посильнее, чем пенсионные дела. Каждый год прибавляется по миллиону инвалидов, из них 40% — трудоспособного возраста! Кто будет платить налоги, чтобы пенсионеры получали хоть какие-то пенсии? А мы до сих пор стоим на развилке, как богатырь перед камнем на дороге, так и не решив, по какому пути идти: либо по пути англо-канадскому с т.н. “общественной”, а фактически усовершенствованной советской моделью здравоохранения...
— Это означало бы возвращение к бюджетной медицине?
— Да. Но либо она (со всеми минусами, потому что идеальных моделей нет), либо страховая система. Могут сказать: у нас она уже есть. Но наше обязательное медицинское страхование (ОМС) страхованием никогда по существу не было. Ведь оно фактически финансируется через налог — 3,1% от ЕСН идут целевым образом в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС). Но персонифицированного учета в отличие от пенсионной системы там нет, а при страховании обязательно должна быть зависимость между тем, сколько вы платите, и тем, что получаете...
— А как же частные страховые компании?
— Страховая компания по идее должна контролировать, что происходит с деньгами ОМС. Вы пришли в поликлинику с полисом, вас обслужили и выставили компании счет. Она должна проверить, оказана ли услуга, те ли таблетки выписали, те ли процедуры назначили... Но у нас разве так? Страховщики фактически превратились в простых посредников между ФОМС и медучреждением и берут проценты лишь за то, что перекладывают деньги из одного кармана в другой. Эта система еще и стала коррумпированной: достаточно напомнить, что руководство федерального ФОМС давно в тюрьме ожидает суда...
Учредителем территориальных фондов ОМС является местная власть, частные компании отбираются по конкурсу, но мы же знаем, что такое конкурсы в нашей стране! В результате в большинстве субъектов Федерации всех обслуживает одна компания.
“ФОМС — всего лишь денежный мешок”
— Из слов представителей власти следует, что им все уже ясно: нужен переход на т.н. одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС...
— То ли они не осознают, что мы стоим на распутье и нужно очень быстро сделать выбор, то ли не хотят себя утруждать и идут по накатанной колее: ну есть уже ОМС, сейчас 30% расходов на медицину через него идет (остальное — через бюджеты разных уровней), давайте пустим все 90%! Они хотят минимальными изменениями добиться какого-то результата. Увы, не пройдет.
— Почему? Недавно в правительстве хвалили эксперимент в Чувашии, который заключался как раз в переходе на одноканальное финансирование через ОМС...
— В бюджете Республики Чувашия есть строка “Расходы на здравоохранение”, где написано, какая сумма передается в республиканский ФОМС. Если раньше деньги там были расписаны по конкретным больницам уже в бюджете, теперь роспись есть только в бюджете ФОМС, который принимается отдельно. Раньше ФОМС отвечал практически только за зарплату в медучреждениях. Остальное — питание, ремонт, ЖКХ — проплачивали региональный и местный бюджеты.
Теперь ФОМС будет проплачивать все. За местными бюджетами остаются только такие медицинские учреждения, куда люди обращаются эпизодически, вроде “скорой помощи”...
— Эксперимент действительно успешный?
— Повысилось ли от этого качество медпомощи — сказать сложно. Да, одноканальное финансирование в любом случае лучше: когда есть несколько источников поступления денег, очень усложнены планирование и контроль... И на федеральном уровне они нужны, никто не спорит. Но важно понять, что страхование от этого не появится! ФОМС — всего лишь денежный мешок при Минздраве, а региональные ФОМС — мешки при местных правительствах, их возглавляют руководители местной медицины...
Медицина без стандартов
— А вы что предлагаете?
— Мы предлагаем на довольно длительный срок — лет на 20—30, до тех пор, пока не добьемся снижения показателей заболеваемости до уровня Западной Европы, — ввести одноканальное финансирование системы здравоохранения напрямую через бюджет. Если речь идет о федеральном медицинском центре — через федеральный бюджет. Если об областной больнице — через областной. Если о муниципальной поликлинике — муниципальный.
— А ФОМС куда девать?
— Трансформировать в государственные расчетные центры, где будут фиксироваться все расходы, причем персонифицированно. Или в частные медицинские фонды, которые будут заниматься добровольным медстрахованием — там есть инфраструктура, люди, их можно переквалифицировать...
Но правильно организованные финансовые потоки — далеко не все. В России нет системы медико-экономических стандартов лечения. Стандарт — это показания по лечению типичных заболеваний: какие лекарства, процедуры...
Минздрав утвердил около 500 стандартов, а нужно их несколько тысяч. Но даже утвержденные стандарты неполные — там нет денег, сколько что стоит. Знаете почему? Если все обсчитать, то окажется, что нынешнего бюджета здравоохранения катастрофически не хватает.
— Какой смысл тогда в их разработке и утверждении?
— В том-то все и дело! Мы посчитали с коллегами, работающими в системе здравоохранения, что средняя зарплата врача должна быть в 2 раза выше средней зарплаты по региону проживания, зарплата медсестры — на уровне средней по региону, санитарки — на уровне 70% от средней. Это очень сильно повысит стоимость стандарта, если считать его в рублях. А если в стандарт лечения в больницах включить приличное питание, нормальные материальные условия содержания поликлиник и больниц, коммунальные услуги — получим расходы на медицину не 3% ВВП, как сейчас, а 7%...
— Президент говорил об увеличении к 2020 году расходов “в разы”!
— “Разы” — это сколько? В рублях — к 2020 году надо в 10 раз увеличить финансирование, а к году 2012-му — раз в 5. Но и при наличии доброй воли все упирается в стандарты...
Некоторые критерии, предложенные Минздравом, вызывают удивление. Например, число случаев госпитализации на территории, которая закреплена за участковым врачом. Да, многое можно делать амбулаторно. Но если вы напрямую привяжете число госпитализаций к зарплате — все больные будут дома сидеть, а им, может, нужна срочная операция. Это антистимулы!
— Но как определить качество работы врача?
— Точность диагноза и соответствие лечения стандарту — вот главные критерии.
— А точность диагноза только вскрытие покажет!
— Нужны еще персонифицированный учет и единая информсистема. Как в нормальной западной стране: приходите к врачу в любом регионе, он включает компьютер, набирает ваше имя и тут же видит все ваши диагнозы и сам свои действия вписывает в компьютер. И это не сотрешь, и всегда можно проверить, чем и должен заниматься, например, Росздравнадзор вместе с врачебными ассоциациями. Но без стандартов опять никак: в любой точке страны вы должны получать более-менее одинаковую помощь. Конечно, чтобы создать такой персонифицированный учет, потребуется не один год.
— И это расходы сверх 7%...
— Да. Но иначе нормальной медицины и — главное — нормального здоровья у нас не будет. Что еще важно? У нас бурно идет процесс замещения бесплатной помощи платной. Это нужно остановить. Нужно сказать: 7% ВВП — это бесплатно. Вы приходите в поликлинику, вам поставили диагноз и выдали бумажку, где написано, на что вы имеете право в рамках бесплатной медицины. Если хотите еще что-то — доплатите. Но любое действие, любой приход ваш к врачу должен быть самым четким образом оговорен. Это и называется “программа госгарантий”...
“Мы просто въедем в кризис”
— Принципиальные решения нужно принять до одобрения концепции развития здравоохранения до 2020 года?
— Да. Наблюдая ситуацию с высот кремлевско-рублевской медицины, проще всего сказать: будет одноканальное финансирование через ОМС, и все встанет на свои места! Очень велика вероятность того, что будут приняты именно такого типа полумеры. Минфин в очередной раз скажет: денег нет — и все сведется к точечным преобразованиям...
Именно поэтому наш институт забил тревогу. В проекте концепции развития здравоохранения, который я видел, Минздравсоцразвития предложил 60% подоходного налога целевым образом отчислять на здравоохранение, но Минфин уже умял долю до 30%, и означает ли это увеличение финансирования — большой вопрос. А вы знаете, что в том трехлетнем бюджете, по которому мы с вами живем, с учетом инфляции расходы на здравоохранение фактически от года к году не повышаются?
— Ваши предложения уже у кого-то на столе лежат?
— Они направлены Президенту РФ. Мы предложили не ставить точку, не успокаиваться на полумерах, а еще пообсуждать, и не келейно. Лучше лишние полгода-год потратить, но принять реальный документ (я имею в виду концепцию), который исправит ситуацию...
Вот в 2004 году после послания президента Путина, где он говорил о здравоохранении, создали рабочие группы и подготовили несколько законов, в том числе и по госгарантиям. Еще были иллюзии, что можно что-то сделать с ОМС...
Но все затихло: те госгарантии, которые закладывались в законе, показались неподъемными с финансовой точки зрения.
Потом была монетизация, полностью отбившая вкус к социальному реформированию, а цены на нефть пошли наверх, и власти решили, что можно успокоиться.
— Тогда категорически против реформы выступила медицинская общественность. Вы привлекали ее к работе?
— Это предложения готовили эксперты-экономисты. Но и среди экономистов есть разные точки зрения. Если же говорить о медицинском сообществе, то были обсуждения, и в общем наши идеи одобрены.
— Минздрав знает о ваших предложениях?
— Да. Но он ждет отмашки сверху. Президента ли, премьера ли... Но мы в 125-й раз наступаем на одни и те же грабли.
Такое ощущение, что власти не понимают, что и вне правительства есть эксперты, профессиональные сообщества, международный опыт... Опять тот же стиль работы! Вот полгода идет подготовка предложений по пенсионной реформе. Когда утром на рабочую группу в министерство приходили люди, им выдавали бумаги, а вечером на выходе забирали: не дай бог кому-то покажут и кто-то что-то узнает. Смешно и глупо! Я понимаю, разработка оружия массового поражения — топ-секрет, но тут-то чего скрывать? Конечно, в результате такого обсуждения рождаются только полумеры.
— Вы считаете, что меньше чем 7% ВВП не обойтись. А Кудрин скажет: в целях борьбы в инфляцией ни в коем случае нельзя увеличивать расходы...
— Когда мы предлагаем увеличить расходы на пенсии, образование, медицину — мы предлагаем другие расходы уменьшить. На госкорпорации, на содержание госаппарата... Надо проводить другую бюджетную политику! Причем нельзя сейчас заняться пенсионной системой, через 15 лет — здравоохранением, а еще через 15 лет — политической системой. Все надо делать сразу. Последние 8 лет, к сожалению, так у нас сложилось, что все отодвинули на сейчас. На Дмитрия Анатольевича Медведева.
— А Дмитрий Анатольевич, может, решит отодвинуть еще дальше, а то и Владимир Владимирович захочет опять в президенты и побоится будоражить социальное болото...
— Отодвигать дальше — и это все понимают — уже невозможно. Мы просто через 2—3 года въедем в кризис, и мало не покажется. Да, реформы дискуссионные, требуют больших вложений и усилий, многие их не хотят. По нашим оценкам, только 10 шансов из 100, что модернизация в России состоится. Но нет выбора: или модернизация, или крах.
СПРАВКА "МК"
Институт современного развития — негосударственный научно-аналитический центр, цель которого — предоставление четких практических рекомендаций власти. Председателем попечительского совета института в марте 2008 года стал президент Медведев.
СПРАВКА "МК"
Недавно министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова озвучила страшные цифры, характеризующие состояние нашего здравоохранения.
В 2007 году смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 829 человек на 100 тыс. населения. В странах “старой” Европы этот показатель — 214, в США — 315, а в странах “новой” Европы — 493...
Смертность от онкозаболеваний в прошлом году составила в России 202,3 на 100 тыс. населения — это на 30% больше, чем в странах “старой” Европы.
