Умри, как можешь

В России обеспечивают наркотиками всего 18% раковых больных в последней стадии

03.02.2013 в 16:45, просмотров: 29728

Все знают, что онкологическим больным в последней стадии выписывают наркотики.

Но мало кто знает, что в России наркотики им НЕ выписывают.

Еще 10 лет назад Международный комитет по контролю за наркотиками (МККН) замечал нашему Минздраву, что идет «сокращение потребления наркотических средств, несмотря на высокие показатели раковых заболеваний и смертности от рака в вашей стране». За 10 лет все стало только хуже.

В обезболивании в России ежегодно нуждается до 300 тысяч онкобольных в терминальной стадии. Из них получают морфин в последние месяцы 18%! Остальные на протяжении долгого времени умирают в муках, в стонах, в слезах. А с ними все это время умирают их семьи.

Вы не знали этого? Возможно. Но трудно представить, что этого не знают в Минздраве и ФСКН.

Умри, как можешь

Карина Тиванова — моя коллега, живет в Реутове. 14 декабря — то есть совсем недавно, все происходило буквально месяц назад, — ее отца выписали из реутовской городской больницы с диагнозом «рак правого легкого». К сожалению, никакое лечение уже не могло помочь, и он поехал домой.

Карина, 14 декабря — 9 января

Карина побежала в поликлинику выписать бесплатные лекарства. Но чтобы получить их, ей понадобилось 10 дней. Именно столько она ходила к терапевту, которая никогда не приходила к началу приема, в компьютерный центр, отпрашивалась с работы, извинялась перед очередью. Но рецепты оказались платные — на 500 рублей.

— Сразу скажу, что вплоть до дня смерти отца я не получила ни одного бесплатного лекарства, — утверждает Карина. — Мне никто в поликлинике ни разу не сказал, как их получать льготно! …А 27 декабря мы первый раз вызвали «скорую», у отца наступило ухудшение. 28-го я пошла к участковой Мищенко и попросила выписать отцу наркотики. Он принимал трамал в таблетках — это сильнодействующий препарат — но это уже не помогало. Рак легкого дал метастазы в печень, она разрушалась... Впереди было 10 или 12 дней новогодних праздников, а ухудшение могло наступить очень быстро… Странно было врачу объяснять все это...

Но Мищенко заявила: «Никто вам наркотики перед Новым годом выписывать не будет. Поможет трамал в ампулах». И она 1,5 часа оформляла 4 рецепта, в том числе — на трамал в ампулах. После этого они пошли в компьютерный центр оформлять бесплатный рецепт.

— А девушка там клавишами пощелкала, — вспоминает Карина, — и говорит: «Я не могу это сделать, потому что его пока не провел по базе областной минздрав!». Тогда Мищенко берет обычный рецепт и выписывает мне 5 ампул трамала платно. На две недели. И говорит: «Приходите завтра, компьютерный центр выпишет остальное». А если нет?! Пять ампул, это максимум на пять дней. Но впоследствии я колола две-три в день...

29 декабря — без изменений, нет в базе. Карина нашла заведующую поликлиникой Воробьеву, объяснила, что выписано пять ампул на две недели, состояние у больного тяжелое, ей просто страшно. Так она получила платный рецепт еще на 10 ампул.

— А после Нового года наступило очень резкое ухудшение. Мы не спали. Я купила кетарол, димедрол, реланиум, чтобы чередовать и не колоть один трамал. Растянуть его... И потом я стала понимать, что и трамал перестает помогать. Я постоянно вызывала «скорую», но это тоже отдельная песня. Потому что они не обезболивали. Кололи димедрол, анальгин — самое простейшее... А наркотики им нельзя использовать ни в коем случае. Их уволят. Даже при таком диагнозе. Потому что отец считался хроническим больным, а им они не имеют права делать обезболивание... Сказали: «Обращайтесь в поликлинику, чтобы выписали рецепты на сильнодействующие лекарства...» Но в реутовской поликлинике №1 4 января отказались даже принять вызов. Регистратор посоветовала онкобольному с 4-й стадией самому прийти к врачу…

Карина, 9–12 января

Так они протянули праздники. 9 января с утра Карина отправилась в поликлинику, в компьютерный центр, на двери которого висело объявление: «Выдача льготных лекарств 9-го числа производиться не будет, так как не работает программа».

Что делать? Ей посоветовали обратиться к другой заведующей — Авотиной. Карина ей позвонила и сказала: «Пожалуйста, выпишите моему отцу наркотики. Потому что состояние ужасное, и ничего не помогает».

— А Авотина мне сказала: «Наркотиков в городе нет. Вопрос решается, и, скорее всего, они будут после 25 января». — «Но они очень нужны сейчас». — «Позвоните зам. главного врача ЦГКБ Реутова Головиной, а пока что мы вам выпишем трамал. Платно. Потому что программа не работает». А трамала в Реутове уже не было. И в Балашихе не было. Я нашла в Москве, в Новогирееве, и всего одну пачку. Я забрала последние ампулы...

Помимо этого в течение всего дня Карина звонила то Авотиной, то Головиной. Потом ей дали телефон еще одной заведующей — Единян.

— Я звонила им целый день, ждала врача, которого вызвала с утра, опять звонила. И просила: выпишите наркотики… Единян наконец ответила: «Ну понимаете, это же по состоянию назначается...». И тут я говорю: «А чего еще надо ждать? У него уже печень кусками отходит со рвотой, что еще?!». Тут она охнула-ахнула, сказала: «Все-все. Я поняла». И вечером отцу наконец выписали промедол. Мне позвонила Единян и сказала, что она договорилась: так как в Реутове и Балашихе ничего нет, и она с большим трудом упросила Щелково дать мне наркотики...

Утром 10-го Карина вызвала такси с надеждой, что сегодня она получит наконец нормальное обезболивающее.

Но в аптеке ей сказали: «Тут не хватает фамилий и расшифровки подписей всех врачей, которые имеют право работать с наркотиками, нет разрешения Департамента здравоохранения и еще одного документа с подписью главного врача поликлиники».

— У меня, видимо, настолько поменялось лицо, когда я поняла, что мне наркотики сейчас не дадут, что девушка сказала: «Мы вам дадим! Вы только оформите документы правильно!». Я на такси вернулась в поликлинику, там смущенно сказали: «Накладочка вышла». Счетчик такси уже нащелкал 1500 рублей, но это ладно. Я-то думала: хоть эту ночь поспит отец!

Весь день 10 января в поликлинике делали документы: собирали подписи всех врачей, которые работают и в первую, и во вторую смену. Аптека работает до шести. Только 11-го утром она наконец получила промедол, 10 ампул.

— Приехала домой... В общем, использовали мы три ампулы. В ночь на 12-е он умер...

…Но это не все: 12 января — это была суббота. Карина пришла в поликлинику получать справку о смерти.

— Женщина в регистратуре позвонила Авотиной, и та сразу спросила: «Вы наркотики брали?» — «Да». — «Ну так их надо сдать!». — «Сдам, конечно». Но Авотина сказала, что они не могут принять их в субботу, потому что будут нарекания со стороны ФСКН, и надо подождать до понедельника. А пока справку они мне не дадут... Нашла телефон ФСКН и узнала, что им все равно, когда сдают наркотики, хоть в воскресенье…

Аптека. Почти Кафка

То, что рассказала Карина, — не частный случай одной поликлиники. Так изнутри выглядит система помощи онкобольным, выстроенная государством. О том, как она выглядит снаружи, рассказывает Елена Неволина, директор НП «Аптечные гильдии»:

— Купить наркотики в аптеке невозможно. Они выдаются только по бесплатному рецепту, и выписывают их только участковые врачи. Это лучше делать с утра, потому что процесс выписки бланка и прилагаемых к нему льготных форм в 3 экземплярах может занять от 4 до 5 часов, учитывая очереди в поликлиниках и саму процедуру оформления.

Участковый терапевт должен пойти к уполномоченному заместителю главного врача поликлиники, чтобы под роспись получить специальный розовый рецептурный бланк, на котором он выпишет наркотический препарат. Дальше пациент идет и проставляет в регистратуре штамп и треугольную печать медицинской организации. После этого он должен завизировать бланк у заместителя главного врача, который имеет на это право. После этого надо идти к уполномоченному лицу — «держателю» гербовой печати лечебного учреждения, сделать это можно, как правило, до 16 часов…

— Это все, надеюсь?

— Да, вот с таким рецептом уже можно идти в аптеку. В аптеке отпустить наркотик имеет право только определенный круг специалистов, которые должны иметь справку из ПНД, наркологического диспансера, об отсутствии судимости и быть допущены к работе с наркотическими средствами приказом по аптечной организации. Сама аптека должна иметь специальную лицензию на право работы с наркотическими средствами, а это достаточно дорогостоящая функция.

В Москве те аптеки, которые занимаются отпуском наркотиков, Департамент здравоохранения перевел в ГБУЗ — бюджетные учреждения. И теперь у них не болит голова ни о чем — ни о прибыли, ни о затратах на хранение наркотических средств.

А в Московской области аптеки были проданы аптечной сети «А5». И первое, что сделал новый собственник, — везде прекратил отпуск наркотических препаратов. Потому что это убыточная функция для бизнеса. И власти Московской области выходили на другие коммерческие аптеки, убеждая их в необходимости создать у себя такие отделы.

— Убедили?

— Рычаги-то воздействия на аптеку есть — не продлить аренду, например... Но вопрос в том — а есть ли возможность у аптеки? Знаете, какие у нас требования к хранению наркотических препаратов? Это должна быть комната, укрепленная решеткой, толщина стального прута не менее 16 мм, дверь и замок самого высокого класса устойчивости к разрушающим воздействиям, не менее 3 тревожных кнопок с выходом на пульт охранного предприятия (месяц обслуживания которой стоит 50 тысяч рублей!), несколько рубежей охраны, специальные насыпные сейфы и т.п.

Только оборудование этой комнаты обходится больше, чем в миллион рублей. А платить-то из прибыли надо. И ведь мы говорим о законном обороте наркотиков! У нас незаконный оборот не контролируется никак. Зато законный законтролирован так, что мы людям помочь не можем!

— А в Европе как?

— В Европе — это просто сейф, который стоит в торговом зале, и к нему имеет право доступа любой аптечный работник. …Все эти меры сделаны у нас якобы для того, чтобы исключить кражи наркотиков. Но ни при советской власти, ни в рыночных условиях краж наркотических препаратов из аптек практически не было. Тем более зачем красть, если тропикамид можно свободно купить…

8 подписей — 10 ампул

Главврач одной поликлиники подсчитал, что выдачу наркотиков регулируют около 50 актов и приказов. Во многих прописана уголовная ответственность, и врачи вымуштрованы контролирующими структурами так, что им проще вообще ничего не выписывать.

— С советского времени потребление морфина в онкологии было снижено в 8 раз, — говорит Анна Севортьян, директор российского представительства «Хьюман Райтс Вотч». Эта организация подготовила уже несколько докладов о ситуации с доступом к медицинским наркотикам, и в 2013 году выходит доклад по России. — Мы взяли десятки интервью у тех, кто на низовом уровне столкнулся с проблемой — от врачей до родственников пациентов. Как правило, это душераздирающие истории. Хорошо, если в регионе есть хоспис, удалось человека туда положить и его правильно обезболивали. Но хосписы есть даже не во всех крупных городах. В Подмосковье — ни одного! Так что типичная картина, по нашим интервью, безотрадна: опиоидных анальгетиков люди не получали или получали «в последние три дня»...

Анна рассказала о женщине, которая засветло ехала за наркотиком в областной центр из дальнего городка. Автобус ходил раз в час. В поликлинике она собирала 8 подписей на рецепте, это занимало 2 часа. Потом она автобусом ехала в сертифицированную аптеку. Возвращалась ночью и привозила только 10 ампул. Хватало на два дня. И она ехала снова. А так как сдать надо было все 10 пустых ампул, то тот день, что она ездила за наркотиком, был для ее больного родственника настоящим адом...

— То есть один из членов семьи сразу перестает работать, жизнь для семьи заканчивается. И последние дни проходят в изматывающей беготне...

Но наркотики не только сложно выписать. Их в принципе в России нет.

— В России нет самого обязательного, базового лекарства от боли, которое рекомендует ВОЗ, — говорит врач паллиативной помощи, педиатр Анна Сонькина. — Это — пероральный морфин короткого действия. Грубо говоря, таблетки морфина, которые действуют быстро. У нас быстродействующий морфин есть лишь в инъекциях, а в таблетках — только пролонгированный, который значительно дороже и может использоваться только при стабильной боли. Я работаю с детьми — с ними этот вопрос еще острее стоит. Потому что препарат, немедленно снимающий боль, есть только в инъекциях. И если надо колоть через каждые четыре часа, то очень скоро колоть будет просто некуда...

— Морфин короткого действия рекомендован ВОЗ, — недоумевает педиатр, — он дешевый (морфин не защищен патентами, и себестоимость его производства составляет 1 цент за мг. — Авт.), простой в применении. Но есть чья-то воля, препятствующая тому, чтобы он был…

...Создается впечатление какого-то тотального безумия. Что ни возьми, все сделано с какой-то изощренной жестокостью. Не «покойся с миром», а «сдохни уже наконец».

Ну и последнее, самое гнусное.

Страны, подписавшие Конвенцию о наркотиках, обязаны предоставлять в МККН ежегодный отчет: сколько наркотиков для медицинских целей они потратили и сколько им понадобится на следующий год. По последнему официальному отчету МККН за 2010 год (свежее пока нет), в России нуждалось в обезболивающей терапии более 225 тысяч человек. И было использовано с медицинской целью 260,8 кг наркотических препаратов. Что было достаточно лишь для лечения примерно 42 тысяч человек. То есть потребность в опиоидах для умирающих была покрыта лишь на 18,7%. Это значит, что более 183 тысяч человек или более 80% от всех нуждающихся в облегчении боли, умерли в страданиях и муках, которые было возможно предотвратить.

Но мне показали заявку от России на наркотики на 2013 год: 200 кг морфина и 4 кг фентанила. Это еще меньше.

А в других странах потребление наркотиков для обезболивания только растет. Потому что растет хосписная служба, потому что обезболивание назначают и в терминальной стадии СПИД, и при инфарктах и прочих заболеваниях. Потому что совсем по-другому относятся к людям в США, Великобритании и даже маленькой Литве.

Наркоман на месяц

В медицинской среде есть стереотипы по поводу наркотиков, которыми врачи подчас оправдывают ситуацию. И самый распространенный: «А вдруг возникнет зависимость? Мы не хотим делать из человека наркомана!».

— Люди, которым необходимо обезболивание, чтобы достойно уйти из жизни, стали заложниками борьбы с наркозависимостью, — говорит Анна Севортьян. — И они платят очень высокую и жестокую цену…

МККН еще в 1995 г. специально разъяснил странам, что Конвенция по наркотикам 1961 года «устанавливает двойственное обязательство в области контроля за наркотиками: обеспечивать достаточное наличие наркотических средств, включая опиаты, для медицинских и научных целей при одновременном предупреждении незаконного производства, оборота и употребления таких средств». То есть контролируй, да. Но всем нуждающимся предоставляй.

— МККН требует определенных мер контроля к законному обороту, и вы удивитесь, насколько они минимальны, — говорит Анна Сонькина. — Там всего несколько пунктов, и в том числе требуется, чтобы «препараты отпускались пациентам по рецепту». Точка. Не «по рецепту специальному, номерному, цветному, с водяными знаками, хранящемуся в сейфе и действующему 5 дней». По рецепту, и точка. А дальше МККН «не запрещает странам устанавливать более жесткие меры контроля, если только эти меры не препятствуют оптимальному доступу к препаратам по лечению боли». У нас же нагромождение контроля колоссальное, доступа — никакого...

И этому нет оправдания.