Антитела для стерильного иммунитета
– Если после столкновения с коронавирусом могут быть важны иммуноглобулины А(IgA), то почему все существующие на сегодняшний день тесты направлены только на поиск IgM и IgG?
– Давайте начнем с того, что существует четыре класса иммуноглобулинов в организме млекопитающих. Это иммуноглобулины G(IgG – их появляется больше всего, иммуноглобулины M(IgM), которые в первую очередь реагируют на контакт иммунной системы с возбудителем, иммуноглобулины А(IgA), которые являются секреторными (то есть могут выделяться через слизистые оболочки в полости носа, кишечнике, бронхиальном дереве), и иммуноглобулины Е(IgE) – специфические иммуноглобулины, которые отвечают у человека за аллергию.
Иммуноглобулины А секретируются со слюной, слезной жидкостью, кишечной слизью, грудным молоком. Кстати сказать, это те самые иммуноглобулины, которые передают иммунитет матери младенцу.
Справка «МК». Иммуноглобулины (или антитела) – это белки, которые продуцируют так называемые В-лимфоциты или плазматические клетки в ответ на контакт с возбудителем. При вирусной инфекции антитела способствуют уничтожению возбудителя и зараженных им клеток.
Итак, мы видим, что иммуноглобулины А, как и IgM, появляются в числе первых в ответ на контакт с вирусом. Но для обычного терапевта наличие IgA пока ни о чём не говорит. Он определяет IgМ, как маркер острой фазы, и IgG, как основной маркер перенесенного заболевания и наличия иммунитета к коронавирусу.
Но когда мы говорим об иммунной защите от ковида, получается, что именно IgА обретают особый смысл, потому что именно они способны обеспечивать стерильный иммунитет.
– Поясните, пожалуйста, подробней, что обозначает этот термин?
– Стерильный иммунитет – это такой вид иммунной защиты, при котором невозможно бессимптомное носительство возбудителя. При ковиде он обычно имеется у недавно иммунизированного человека, у которого через слизистые оболочки выделяется большое количество антител класса А, полностью предупреждающих носительство возбудителя и его передачу другим людям.
Конечно, высокий уровень антител IgG к S-белку коронавируса важен, он обеспечивает защиту от заболевания, но не обеспечивает стерильный иммунитет. Если к такому человеку попадет вирус, он сможет спокойно какое-то время существовать на слизистых. Сам человек при этом не заболевает, но может являться распространителем инфекции. Вот почему даже иммунизированным и переболевшим необходимо носить маски.
Если же уровень IgА высок, эти иммуноглобулины способны инактивировать размножение вируса. Они работают, как метка, – прилипают к зараженной вирусом клетке и демонстрируют ее другим иммунным клеткам: «Это клетка заражена. В ней чужеродный агент, и ее надо убить». Таким образом, возможность бессимптомного носительства вируса пропадает.
– Мы знаем, что начало выявления антител класса IgG – 7-14-е сутки от момента появления симптомов заболевания. А на каком этапе можно выявлять IgA?
– Начало их выработки совпадает с выработкой IgM, они начинают определяться на 7-10-е сутки. Пик концентрации наступает через 1-2 месяца после перенесенного заболевания, а затем, спустя 3-4 месяца этот уровень снижается, и антитела перестают определяться.
– Каким образом можно обнаружить иммуноглобулины A? Также по крови, как и иммуноглобулины G, или существует другой метод?
– Так же, как и другие иммуноглобулины, IgA секретируются плазматическими клетками, находящимися в периферической крови и лимфоидных органах, и только потом попадают в слизь, слюну, молоко и т.д. Поэтому самый простой способ померить IgA – исследование крови.
– У кого скорей всего может выработаться стерильный иммунитет?
– У переболевшего в легкой форме или средней степени тяжести и потом дополнительно вакцинированного.
– А у переболевшего сильно?
– Если этот переболевший младше 65 лет – стерильный иммунитет какое-то время тоже будет. У пожилых людей и людей с сопутствующей патологией, снижающей иммунореактивность, стерильного иммунитета скорее всего не будет. Более того, пациенты старше 65 лет рискуют заболеть повторно. Именно поэтому всем переболевшим необходимо иммунизироваться.
– Какой вид вакцины против коронавируса может оказаться самым продуктивным для появления иммуноглобулинов А после перенесенного заболевания?
– Системных исследований на этот счет еще недостаточно. Замечено, что при стандартной иммунизации векторной вакциной иммуноглобулины А вырабатываются хуже, чем после перенесенного заболевания. Но ситуация может кардинально измениться после создания интраназальной вакцины.
– Ее можно будет использовать и в качестве первичной?
– Не исключено. Ну а по истечении 5-6 месяцев ею можно и ревакцинироваться.
– На каком этапе сейчас находятся исследования иммуноглобулинов А при ковиде?
– На этапе накопления информации. Основные принципы создания и поддержания иммунитета к SARS-CoV2 уже изучены достаточно хорошо, однако такие нюансы, как стимуляция выработки IgA и создание стерильного иммунитета требуют дальнейшего изучения.
В чем польза для ковида
– Уровень антител IgA тоже будут определять по их титру? Уже есть понимание, каким он должен быть?
– Достаточный уровень антител к этим иммуноглобулинам будет отличаться от штамма к штамму, как и для IgG. К примеру, для уханьского штамма, который передавался в первую волну пандемии, защитный уровень нейтрализующих антител был один, условно обозначим, его «а»; британский штамм требует уровень в три раза выше – то есть 3а, а индийский штамм, или дельта-штамм – уже 6а. То есть чтобы не заразиться последним, нейтрализующих антител должно быть минимум в 6 раз больше, чем в первую волну.
Сейчас весь мир является плацдармом для эволюции SARS-CoV-2. Сотни миллионов людей болеют, и в каждом случае происходит 10 в n-степени репликаций, и закономерно возникает определенное количество ошибок. Это уникальная ситуация, при которой даже такой мало изменчивый вирус, как бета-коронавирус, имеет возможность быстрой адаптации и появления полезных мутаций.
– Что для него является «полезным»?
– Для него «полезно» становиться более заразным и менее смертоносным. Вирусологи уверены, что в ближайшем будущем мы от него никуда не денемся, но рано или поздно, как когда-то смертоносная испанка, вирус гриппа H1N1, переросла в обычный сезонный грипп, так и SARS-CoV-2 превратится в относительно безобидную инфекцию. И чем раньше мы все иммунизируемся, тем быстрее произойдет такая трансформация.
Для примера, в Великобритании, где привиты более 70 процентов населения, количество летальных случаев в 10 раз меньше, чем в России с 39 процентами привитых. К сожалению, народ не очень верит в то, к чему его призывают, а если пытаются заставить, у людей включается негативизм — пассивное сопротивление.
– Замечаете ли вы, как меняется клиническая картина ковида с появлением нового штамма?
– К сожалению, пока нельзя сказать, что течение заболевания стало более легким, скорее, наоборот. При этом сильно изменилась сама популяция госпитализированных пациентов. Если раньше, в первую волну госпитализировали с 25-процентным поражением легких, то сейчас в больницу кладут только тяжелых, с поражением более 50 процентов и с дыхательной недостаточностью. В остальных случаях, не отягощенных цитокиновым штормом и другими осложнениями, пациентов оставляют дома.
– В последнее время все чаще говорят об отказе от антибиотиков и других препаратов, применявшихся ранее при лечении коронавируса. Вы с этим согласны?
– Подходы изменились, безусловно. Врачи уже понимают, с чем имеют дело. К примеру, распространенный в первую волну противомалярийный препарат гидроксихлорохин отменен. Антибиотики теперь не дают всем подряд, а назначают исключительно при возникновении бактериальных осложнений. Чаще назначают гормоны-глюкокортикоиды.
– Плазма сейчас применяется?
– На первой стадии заболевания, когда идет репликация вируса, этиотропная терапия, то есть воздействующая на сам вирус, помогает. К такой терапии относится переливание плазмы реконвалецсентов (доноров, переболевших ковидом). К таким же ранним препаратам, которые имеет смысл применять до 7 суток с начала заболевания, относится и противовирусный препарат ремдесивир, и препараты на основе иммуноглобулинов. Спустя 7-10 суток с начала заболевания активного вируса уже нет, и необходимо лечить нарушения иммунной системы, произведенные вирусом.
Кто может рассчитывать на врожденный иммунитет
– Есть ли люди, которые вообще не заражаются коронавирусом?
– Безусловно. Так же, как определенный процент людей никогда не болеет гриппом, существует доля людей в популяции, которые никогда не заболевают ковидом или переносят его бессимптомно. С чем это связано? Возможно, с особенностями неспецифического врожденного иммунитета, с активностью интерфероновой системы, с наличием перекрёстного иммунитета к другим перенесенным коронавирусным инфекциям, к которым относятся SARS, MERS и десяток других коронавирусов. Поэтому у нас процентов 90 населения без проблем от ковида выздоравливает.
Особенность SARS-CoV-2 в том, что он гораздо более заразен, чем другие коронавирусы, и его клетками-мишенями являются все эпителиальные клетки. Реплицируясь в большом количестве клеток-мишеней, он вызывает гипериммунный ответ. Поэтому и возникают все известные осложнения.
– Правильно я понимаю – если человек когда-то болел другим видом бета-коронавируса, он может иметь защиту и от SARS-CoV-2?
– Может. Она, например, может быть обеспечена Т-клеточным иммунитетом. Напомню, что у нас есть два вида иммунитета – клеточный (обеспечиваемый Т-клетками, которые «знают» возбудителя и уничтожают зараженные им клетки, он может сохраняться очень долго за счет Т-клеток памяти) и гуморальный, обеспечиваемый антителами.
Гуморальный иммунитет обычно не очень стойкий, при ковиде он длится всего 6-8 месяцев, пока в крови присутствует достаточное количество антител. Это, можно сказать, мобилизация армии по факту вторжения. И разумеется, все время держать армию «под ружье» организму нецелесообразно. Армия собралась, уничтожила врага и постепенно, за счет естественной деградации антител демобилизуется. Остаются В-клетки памяти, но, чтобы они вновь смогли собрать армию, то есть выработать необходимое количество нейтрализующих антител, нужно время – примерно неделя, а этого может оказаться достаточным для коронавируса, чтобы вновь поразить организм.
Что касается Т-клеточного иммунитета, замечено, что он может сохраняться у людей, переболевших в 2003 году «первым» коронавирусом SARS, спустя 18 лет! Такие данные предоставляют вирусологи в Корее, в Сингапуре, на Тайване.
– Все говорят, что Т-клеточный иммунитет очень сложно определить. Почему?
– Во-первых, это довольно дорого и требует выделения и культивирования Т-клеток. Во вторых, нет четкого критерия – начиная с какого уровня его можно считать достаточным. У гуморального иммунитета эту роль играет уровень антител, по которому, хотя бы приблизительно можно оценить степень защиты.
Что касается Т-клеточного – кого-то он защищает, кого-то нет, потому что есть много факторов врожденного иммунитета, который влияет на Т-клетки. Например, уже упомянутая активность системы интерферонов. Это наша неспецифическая противовирусная защита, которой не нужны ни антигены, ни антитела. Проник в организм вирус – пытается попасть в ядро клетки – сразу срабатывает система интерферонов, и зараженная клетка самоуничтожается – массовое развитие вируса предотвращено. Люди с высоким уровнем интерферонов не болеют ни гриппом, ни коронавирусами.
– Сколько среди нас таких?
– По моим ощущениям, не меньше 20 процентов. Всем остальным просто необходимо вакцинироваться.
– Люди часто боятся вакцинироваться из-за боязни осложнений.
– Очень важно понимать соотношение рисков. Вот возьмем тяжелое осложнение – синдром острой воспалительной полинейропатии Гийена-Барре, сопровождающийся прогрессирующей слабостью. Было несколько скандальных публикаций на западе о том, что его вызвала вакцина «АстраЗенека» (аденовирусная вакцина, наподобие нашего «Спутника V»). Но, внимание, речь идет о 20 пациентах из 13 миллионов вакцинированных, то есть меньше одной тысячной процента. Зато вероятность заболеть этим же синдромом Гийена Барре после ковида равна пяти процентам. То есть в 5000 раз больше! Вывод очевиден. Ковид и его осложнения в тысячи раз более опасен, чем какие-либо осложнения прививки.
– Почему у некоторых людей вообще не появляются антитела после прививок?
– Таких случаев я не знаю. Но после перенесенного ковида это вполне естественно. Это бывает часто, когда человек перенес заболевание бессимптомно или очень легко, и весь удар вируса принял на себя Т-клеточный иммунитет. То есть гуморальный иммунитет даже не успел включиться, необходимого для выработки антител контакта с антигеном не произошло.
«Получивших естественную ревакцинацию в метро очень много»
– Сколько раз можно ревакцинироваться без ущерба для здоровья?
– Бесконечное количество раз. Правда, с какой частотой, – это пока вопрос. Судя по научным публикациям и нашим собственным данным, максимальный иммунный ответ после первичной вакцинации держится в течение 6-8 месяцев, а после происходит его спад. Если реиммунизироваться каждые полгода, вероятность заболеть тяжелой формой ковида будет минимальна.
– Чем, по-вашему, лучше реиммунизироваться?
– Это пока тоже открытый вопрос. Возьмем «Спутник V». Если ею же иммунизироваться повторно, то рано или поздно она, скорее всего, перестанет работать из-за формирования стойкого иммунитета к какому-нибудь антигену аденовируса (вектора, несущего участок коронавируса). Поэтому вакцину надо будет со временем модифицировать.
А сейчас лучше всего реиммунизироваться другими вакцинами. В России наблюдали за несколькими десятками человек, у которых первая иммунизация была «Спутником V», а реиммунизация – КовиВаком. Сами по себе инактивированные вакцины, к которым относится КовиВак, менее эффективны, чем векторные, но их особенность в том, что они вызывают иммунный ответ к большому числу антигенов коронавируса и больше активируют именно Т-клеточный ответ. Поэтому, если нам нужен бустер на фоне уже существующего иммунитета, то в качестве него подойдет именно инактивированная вакцина, которая дополнит эффект первой.
– Для того, чтобы всем было легче считать свои антитела, не так давно были введены международные условные единицы связывающих антител — BAU, которые наиболее эффективны для защиты от коронавируса. Сколько BAU надо иметь сегодня, чтобы быть уверенным в защите?
– Если взять уханьский штамм, то 200 BAU могли защитить от него в 99% случаев. Для защиты от "Дельта"-штамма этот показатель должен быть в 6-8 раз больше.
– Предположим, уровень антител в BAU высок, около 1200 единиц. Насколько необходимо ревакцинироваться при таком уровне антител?
– У одних уровень держится высоким только три месяца и потом начинает спадать, а у других высокий уровень регистрируется и через год. Если уровень антител высок, я не вижу смысла еще больше его повышать ревакцинацией.
– Чем можно объяснить тот факт, что уровень антител держится высоким?
– Скорей всего, имеет место естественная ревакцинация от какого-нибудь носителя. Приведу в пример уровень моего иммунитета. Я вакцинировался в феврале этого года. По сути, через полгода я должен был делать повторную прививку. Но прежде чем делать ее, я замерил уровень своих антител к S-белку, и у меня он оказался даже выше, чем после вакцинации. Скорей всего, я проконтактировал с больным, и произошла естественная ревакцинация. И таких людей, получивших естественную ревакцинацию, что называется, нежданно-негаданно – в метро или в супермаркете, сейчас должно быть очень много.
– Но почему Минздрав не советует измерять антитела перед вакцинацией и ревакцинацией, а сразу всех направляет на прививки?
– Минздрав опирается в этом вопросе на рекомендации ВОЗ. С экономической и с эпидемиологической точек зрения это, возможно, и правильно. Но лично моя точка зрения заключается в том, что знание об уровне антител – ценная информация, которая позволяет определить, когда вам действительно нужно ревакцинироваться.
– Высокий уровень BAU спасет от тяжелого течения заболевания?
– В 99 случаях из 100 человек не заболеет на фоне высокого уровня антител. Но если у него есть системные заболевания и он входит в группу риска, то вероятность осложнений от прививки на фоне высокого уровня антител возрастет существенно. И потом, если здраво рассуждать, зачем пришпоривать коня, который и так несется галопом, зачем тратить вакцину на уже имеющего иммунную защиту пациента? Вакцинация обходится государству дороже, чем анализ уровня антител.
– Не идут ли разговоры в медицинском сообществе о том, чтобы как-то это дело упорядочить и разрешить людям с высоким титром антител отсрочить ревакцинацию?
– Сейчас у нас все говорят только об одном – доля вакцинированных у нас очень низкая. Надо довести ее минимум до 60 процентов и тогда летальность ощутимо уменьшится. Дело в том (это показали исследования в Европе), что уровень людей с высоким иммунитетом, полученным естественным путем, не превышает 10 процентов. Это наблюдается даже в самых пострадавших от первой волны ковида странах, таких как Испания и Италия.
То есть коллективной защиты естественная заболеваемость никак не обеспечивает. Поэтому в заключении я хочу воспользоваться вашей трибуной и еще раз призвать своих негативно настроенных соотечественников вакцинироваться и ревакцинироваться – пока еще не поздно. Всем здоровья!
