Запреты больше не работают
По данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня в четверку основных причин смертности населения входят ишемическая болезнь сердца, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и онкологические заболевания. В общей сложности от них умирает 71% населения, или 41 миллион человек. Эти же заболевания крадут годы активной жизни. Причем если раньше ХОБЛ была на четвертом месте среди заболеваний с наибольшей смертностью, то сегодня она стремительно переместилась на третье, и количество больных продолжает расти.
Люди по-прежнему ждут чуда от врачей. Однако здоровье человека зависит от врачебных усилий на 8%, от генетики человека на 20%, а на все 50% оно зависит от образа жизни человека. Гиподинамия, табакокурение, употребление алкоголя, нездоровое питание — вот основные факторы риска развития хронических заболеваний, и эти факторы зависят от нас самих.
Но сколько раз твердили миру, что курить, пить и переедать не полезно для здоровья, однако мир так и не стал свободным от табачного дыма и алкоголя. Так, в мире сейчас насчитывается около 1,1 млрд курильщиков, из которых 80% проживают в странах с низким уровнем доходов. Двигаемся мы все меньше, едим быстрые углеводы и трансжиры, поэтому количество людей с избыточным весом растет с каждым годом. На сегодняшний день около 2 миллиардов человек на земле имеют избыточный вес, и еще 660 миллионов страдают ожирением.
Человеческая сущность такова, что запреты и ограничения имеют смысл и значения до определенных пределов (границ). Введение запрета неминуемо столкнется с «плато запрета» — моментом времени, когда количество приверженцев запрета прекратит расти, а вот количество противников будет возрастать. Эксперты прогнозируют, что это плато уже скоро наступит в Российской Федерации, где еще с 2013 года начали активно бороться с курением. В итоге на сегодня все, кто хотел или мог бросить курить, прекратили табакокурение. Остальные же будут действовать как в анекдоте. Сын: «Скажи, папа, а если сигареты подорожают, ты будешь меньше курить?» Отец: «Нет, сынок, ты просто будешь меньше есть».
С 2013 года размещение на сигаретных пачках «страшных» картинок, запрет на табакокурение в общественных местах и повышение акцизов привело к снижению доли курильщиков с 41% до 33%. В 2022 году, по данным опроса ВЦИОМ, доля курильщиков в РФ стабилизировалась на цифре 33% (1/3 населения). По мнению Александра Розанова, директора Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков, врача-кардиолога, гериатра, за последние 5 лет наблюдается тенденция по снижению доли пациентов, желающих бросить курить (в 2022 году 62% курильщиков хотели бы бросить, что на 17% меньше, чем в 2017-м). «Если раньше курили люди от 18 до 44 лет (48–50%), то сегодня молодежь в возрасте 18–24 года уже не входит в эту категорию. Сегодня курильщики — это люди в возрасте 25–59 лет — то есть фактически те, кто курил в 2013 году и так и остался верен своей привычке. Доля тех, кто не желает отказываться от сигарет, выросла в полтора раза — с 19 до 31%. Если мы останемся на позиции только запретов, то мы так и зафиксируемся на ней», — говорит Александр Розанов.
«Не вызывает сомнений, что сегодня мы достигли потолка возможностей по запрету табакокурения», — согласен профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И.Евдокимова МЗ РФ, врач-пульмонолог Сергей Бабак: «Типичный портрет заядлого курильщика в РФ — мужчина в возрасте 35–44 лет, проживающий на селе, с низким материальным положением. Любопытно, что женщины в РФ курят гораздо реже. Более того, сегодня курение не распространено среди молодежи и старшей возрастной группы (пожилые ≥ 65 лет). Однако ядро заядлых курильщиков, курящих по пачке в день, остается неизменным — их примерно 20%. Можно сделать неутешительный вывод — система запретов исчерпала себя, наступает время пропаганды здорового образа жизни».
Снижаем вред
Именно поэтому все больше стран выбирают путь «снижения вреда» факторов риска с целью профилактики неинфекционных заболеваний. О своем опыте внедрения такой концепции в ходе саммита рассказал доктор Гинтаус Кентра, заместитель председателя Совета Национальной ассоциации по снижению вреда факторов риска НИЗ «Денсаулык» (Казахстан). В ее основе — пропаганда здорового образа жизни, основанная на научных данных, и борьба с контрафактной продукцией.
«В Казахстане от ХНИЗ умирает 90% населения, расходы на их лечение (4,5%) превышают расходы на здравоохранение, ущерб, который они приносят, оценивается в 6,5 млрд долларов, — говорит доктор Кентра. — И образ жизни у нас касается 60% всех смертей напрямую, а до половины случаев потери трудоспособности происходят по причине курения. У нас 54% мужчин и 53% женщин имеют лишний вес, многие имеют дефицит микронутриентов и витаминов в питании, переедают сахар».
Несколько лет назад в стране начала внедряться концепция снижения вреда. Так, на крепкий алкоголь были введены повышенные акцизы и налоги, в результате за несколько лет потребление спиртного в стране снизилось с 13 до 7 литров в год. «Зеленый свет» стали давать и продукции со сниженным количеством сахара и без него. «Мы поняли, что запреты не работают, они не действенны, поэтому людям надо не запрещать что-то, а информировать о том, что можно снизить вред от продукта, — продолжает Гинтаус Кентра. — Например, курильщик курит ради никотина, который стимулирует его нервную систему. Никотин вызывает зависимость, но он не обладает канцерогенными свойствами. Однако при курении сигарет выделяется дым, в котором содержится от 6 до 8 тысяч соединений, в том числе канцерогенные смолы. Поэтому курят люди ради никотина, а умирают от смол. Доказано, что если табак не горит, а нагревается, то необходимый курильщику никотин выделятся, но при этом вред от потребления снижается на 90–95%. Системы нагревания табака и другие бездымные продукты в этом смысле являются спасением, но есть и подводные камни: на рынке много нелегальной продукции, и неизвестно, какие смеси в них используются. Если же происходят какие-то ЧП, страдает имидж всей продукции».
Профессор Бабак приводит пример: недавно врачи стали периодически сталкиваться в своей практике с молодыми пациентами, у которых развивались тяжелейшие пневмонии с абсцессом. Антибиотики в таких случаях не помогают, только дренирование. Оказалось, все пациенты были потребителями вейпа (поэтому сразу появился термин «пневмония вейпера»). «Выяснилось, что они покупали «серые» открытые системы для вейпинга, в состав которых входят глицерин, эфирные масла, пропиленгликоль. Попадание в легкие этих субстанций вызывает их отвердение (они становятся как камень) и рост патогенной флоры при присоединении инфекции. Если бы они покупали легальную, проверенную продукцию, избежали бы таких трагедий», — говорит Сергей Бабак.
Доктор Кентра добавляет, что аналогичные случаи были и при использовании медицинских небулайзеров, в которые добавляли жирорастворимый витамин Е: «Самое опасное — попадание масел в легкие, ведь нет механизмов для их утилизации. И если постоянно использовать такие небулайзеры или контрафактные жидкости для вейпов, разовьется затяжная пневмония».
Борьба с контрафактной продукцией — тоже одна из составляющих концепции снижения вреда. «Сейчас много контрафакта идет через Казахстан в Россию, и часть этого контрафакта оседает у нас. Это и алкоголь, и электронные сигареты, и продукты с сахарозаменителями (на самом деле там чистый сахар). Но борьба с такой продукцией принесет экономический эффект: снизит расходы на лечение и сопровождение пациентов и приведет к оздоровлению экономики в целом», — говорит г-н Кентра.
Стоит ли бросать курить пожилым
Александр Розанов рассказывает, что сегодня здоровое старение стало частью концепции системы здравоохранения, а для его достижения важно предупреждение развития хронических заболеваний у населения. Однако риски их развития различаются в зависимости от возраста и индивидуальных показателей здоровья каждого человека. Например, у некурящей женщины 70–74 лет с нормальным артериальным давлением (АД) риск развития сердечно-сосудистого заболевания будет низким. И практически здоровые люди могут сохранять здоровье максимально долго, если будут поддерживать давление, не курить и вести здоровый образ жизни.
При этом, по словам Розанова, в России действует постановление, по которому все пациенты старше 18 лет должны ежегодно опрашиваться врачами с целью выявления риска ХНИЗ: «То есть врач должен спрашивать про курение, питание, физическую активность, вредные привычки (всего 30 вопросов), создавать индивидуальный план ведения пациента. Если, к примеру, человек старше 65 лет курит хотя бы 1 сигарету в день, ему должны провести детальное обследование с целью исключения рака легкого, а также проинформировать о пагубных последствиях курения и необходимости отказа от него».
Отказ от курения снижает смертность в 5 раз больше, чем снижение уровня холестерина и артериального давления. Европейское общество кардиологов рекомендует прекратить любую форму табакокурения, поскольку оно вызывает атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания. «В мире нет ни одного исследования, которое доказало бы, что курение улучшает качество жизни. Но если врач говорит пациенту: тебе нельзя пить, курить и есть вкусное, он скорее поменяет врача, чем свой образ жизни. Запреты не работают, и наша задача — снизить вред. Если мы назначаем человеку лекарства, снижающие давление, — мы не лечим болезнь, а снижаем вред. Если устанавливаем стент в поврежденный сосуд — снижаем риск инфаркта. Врачи должны спрашивать пациентов о курении, советовать бросить и предлагать свою помощь в этом», — продолжает Александр Розанов.
Доктор рассказывает, что заместительная терапия никотином не особенно эффективна: люди либо возвращаться к курению, либо увеличивают концентрации никотина, чтобы получить более сильное воздействие на рецепторы. Он отмечает, что многие боятся бросать курить, потому что боятся потолстеть, однако исследования показали, что независимо от того, меняется или нет вес, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у бросивших курить снижается.
А вот кардиолог, аритмолог, эксперт в области общественного здоровья Татевик Ховакимян (Армения) отмечает, что важнейшую роль играет ранний скрининг заболеваний, которые приводят к ХНИЗ. Например, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) встречается все чаще, нередко протекает скрыто и значительно повышает риски инсультов. Простейший скрининг с помощью пульсоксиметров (эти приборы люди массово скупали во время пандемии) значительно снижает такие риски — доктор Ховакимян считает, что его нужно массово проводить всем людям старше 65 лет.
Сегодня 3-е место в структуре смертности от ХНИЗ занимает хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), на долю которой приходится 9,5% смертей в мире. Установлено, что ХОБЛ в 90% случаев развивается у курильщиков со стажем «более одной пачки в день за 10 лет»: сначала у них развивается одышка и обструкция бронхов, потом эмфизема легких («дырки в легком»), далее фиброз легких (замещение ткани легкого фиброзной (плотной) тканью, нарушение газообмена и преждевременное старение легких). Жизненно важной стратегией терапии таких пациентов является прекращение табакокурения.
По мнению профессора Бабака, в настоящее время отказ от табакокурения воспринимается пациентами как вынужденная мера из-за проблем со здоровьем. В то же время 13% россиян не готовы отказаться от табакокурения ни при каких обстоятельствах, 4% хотят бросить, если только цены сильно вырастут, а у 8% просто не хватает силы воли.
Бабак отмечает, что прекращение табакокурения является неотъемлемой частью стратегии терапии пациентов с ХОБЛ. В этом случае врач должен выполнить «врачебную беседу» и аргументировано объяснить выгоды отказа от табакокурения. А они существуют! Так, при прекращении курения табака уже через сутки облегчается дыхание, через 2 дня восстанавливаются вкусовые рецепторы; через 2 недели улучшаются кровоток и функция легких; через 3–9 месяцев уменьшается одышка и кашель, через 12 месяцев вдвое снижается риск ишемической болезни сердца, а через 5 лет риски инсульта/инфаркта уменьшаются до уровня здоровых лиц. Через 10 лет риск рака легкого снижается вдвое. «Стратегия модификации риска хронического заболевания во многом зависит от активности практикующего специалиста. Необходимо убеждать и пропагандировать жизненно важные принципы здоровья. Наступило время беседовать с пациентом о прекращении табакокурения, чтобы в 2,3 раза увеличить его шансы отказаться от табака!» — говорит Сергей Львович.
Профессор рекомендует пациентам с ХОБЛ в день совершать нагрузку уровнем 7 тысяч шагов (как вариант: 150–300 минут в неделю физических нагрузок средней интенсивности или 75–150 минут высокой). Доказано, что при адекватной физической нагрузке выживаемость пациентов с ХОБЛ достигает 96% за 5 лет; при низкой — это лишь 50%. «Необходимо следить и за питанием. Рекомендовано ежедневно съедать не менее 400 г овощей и фруктов, ограничить употребление алкоголя; употреблять меньше 5 г соли и меньше 25 г сахара в день. Красное мясо следует есть не чаще 2 раз в месяц, в морской рыбе себя можно не ограничивать. Раз в неделю устраивайте вегетарианские дни», — рассказывает эксперт.
В целом эксперты говорят, что здоровое завтра может и должно начинаться сегодня с простых и всем понятных жизненно важных принципов здоровья! И к этому нужно стремиться.
