— Екатерина Иосифовна, что это за заболевание — ювенильный артрит, кто им болеет?
— Ювенильный артрит — это генетически детерминированное заболевание, то есть у пациентов есть поломки в генах, регулирующих работу иммунной системы. В итоге она распознает клетки организма как врагов.
Болеют дети всех возрастов. Сейчас наблюдаем «омоложение» заболевания. В Сеченовском центре материнства и детства мы все чаще принимаем малышей, которые заболели на первом, втором году жизни. Всего у детей бывает семь вариантов ювенильного артрита. Чаще всего артрит поражает суставы — возникают припухлость, боль, утренняя скованность. Если затронуто большое количество суставов, ребенок может потерять способность двигаться. Есть вариант артрита, который поражает сосудистую оболочку глаза, что может привести к снижению остроты зрения и слепоте. Он называется увеит. Некоторые виды могут привести к цитокиновому шторму, когда огромное количество провоспалительных белков оказывает токсический эффект практически на все органы и ткани, что угрожает жизни.
— Что меняется в лечении ювенильного артрита?
— В целом лечение направлено на то, чтобы прекратить боевые действия иммунной системы против своего собственного организма. Еще буквально пару десятков лет назад в таких случаях большинство детей были обречены на инвалидность — болезнь разрушала их суставы и другие органы. Чтобы понять, о чем идет речь, можно посмотреть на поздние портреты Огюста Ренуара — его руки были искорежены ревматоидным артритом, и когда он писал свои последние картины, кисть приходилось привязывать, так как пальцы уже не работали. А остановить болезнь было крайне сложно не только в XIX, но и в XX веке.
Когда около 25 лет назад я пришла работать в Клинику детских болезней после окончания лечебного факультета Первого МГМУ, у нас в арсенале были только метотрексат — препарат, который подавляет гиперактивность иммунной системы, — и инъекции кортикостероидных гормонов в суставы. Это было эффективно далеко не всегда. Особенно сложно было бороться с системным артритом — самым тяжелым видом заболевания. Нередко у пациентов развивался вторичный амилоидоз. Это тяжелое осложнение, при котором из-за воспалительной активности патогенный белок-амилоид накапливается в почках, печени, кишечнике, мозге, сердце, постепенно вытесняет нормальные клетки, в результате чего развивается полиорганная недостаточность и человек погибает. Болезнь можно было подавить только очень высокими дозами кортикостероидов, что, в свою очередь, тоже приводило к осложнениям. В том числе к задержке роста — подростку могло быть уже 15–16 лет, а рост у него оставался 105 сантиметров.
В начале 2000-х в ревматологии произошла революция — началась эра таргетной терапии. Ученые выявили, можно сказать, виновников происходящего в организме детей и взрослых с ювенильным и ревматоидным артритом. Ими оказались цитокины — провоспалительные белки, которые отвечают за избыточную активность иммунной системы. И против них были синтезированы препараты, которые воздействуют именно на эти белки.
В 2002 году мы впервые применили инновационный генно-инженерный биологический препарат. Это было невероятно. Помню, мама пациента сидела в коридоре и плакала — ее ребенок не мог встать, лежал весь опухший, глаза слезились, на свет он вообще не мог смотреть, так как были поражены и суставы, и глаза. А на следующее утро после введения препарата он смог встать с кровати, и у него не было даже скованности в движениях. Сейчас больные, которых мы лечили первыми генно-инженерными препаратами, уже взрослые.
С тех пор был создан ряд препаратов, которые воздействуют на различные мишени, так как у каждого вида ювенильного артрита свой механизм развития. Клинический институт детского здоровья имени Н.Ф.Филатова и Сеченовский центр материнства и детства участвуют в клинических исследованиях новых препаратов.
— Какие исследования идут сейчас и начнутся в ближайшее время?
— Сейчас идет исследование новой российской молекулы, моноклонального антитела к провоспалительному интерлейкину-6. Закончился первый этап исследования среди детей с преимущественно суставным поражением, и теперь начнется исследование у детей с юношеским артритом с системным началом — самой редкой и наиболее тяжелой формой заболевания, которая сопровождается температурой, цитокиновым штормом и бешеной воспалительной активностью, опасной для жизни. А интерлейкин-6 — это как раз центральный цитокин, участвующий в развитии этого варианта заболевания, так что воздействовать нужно именно на него. Сейчас в арсенале ревматологов только два препарата для лечения системного юношеского артрита, тогда как для лечения других вариантов — почти десять препаратов.
Кроме того, готовятся исследования отечественного биоаналога существующего зарубежного препарата, тоже моноклонального антитела к рецептору интерлейкина-6. Это первый случай, когда проводят клиническое испытание биоаналога среди детей. Это очень важно для того, чтобы оценить его эффективность и безопасность для детей с юношеским артритом с системным началом.
— Если артрит генетически детерминирован, можно ли определить склонность к заболеванию с помощью генетического теста?
— К сожалению, нет. Работа иммунной системы регулируется генетикой — иммунитет реагирует на чужеродные антигены, например на инфекции. Но артрит — полигенное заболевание, то есть у нас нет определенного гена-кандидата, про который мы могли бы сказать: если мы наблюдаем определенный вариант этого гена, это приведет к развитию ювенильного артрита.
— А как тогда диагностировать заболевание на ранних стадиях?
— Многое зависит от внимательности врачей. Есть варианты артрита, которые очень сложно распознать. В том числе это юношеский артрит с системным началом. Часто он начинается с высокой температуры и сыпи, и ребенка начинают лечить от респираторной инфекции. Анализ крови тоже не помогает — ее показатели характерны и для инфекционного заболевания. Но есть отличительная черта — у ребенка начинают болеть суставы. В этом случае внимательный врач пригласит ревматолога, чтобы провести обследование по протоколу установления диагноза «ювенильный артрит».
Прежде чем поставить диагноз, нужно исключить все «маски», потому что проявления артрита могут быть сходны с симптомами не только инфекций, но и онкологических заболеваний, травм и так далее. И сделать это необходимо до назначения глюкокортикоидных гормонов, которые снимают температуру, сыпь и воспаление. Иначе можно пропустить проявления артрита или онкологии — человек почувствует себя совершенно здоровым, но как только действие препаратов закончится, симптомы вернутся.
Часто ювенильный артрит стартует после перенесенного инфекционного заболевания. Например, ребенок переболел респираторной или кишечной инфекцией, а через 1−2 недели после этого у него опух сустав. В этом случае лучше проконсультироваться с ревматологом. Иногда заболевание дебютирует после травмы, когда ребенок, скажем, упал и ударился коленом. Естественно, родители ведут его к травматологу. А это может быть не перелом или надрыв связки, а поражение сустава.
— Вы сказали, что ювенильный артрит стартует после инфекционных заболеваний. А есть ли какая-то связь с COVID-19?
— Различные исследования показали, что после ковида нередко стартуют аутоиммунные заболевания, потому что белковые молекулы SARS-CoV-2 похожи на белковые молекулы человека, и иммунная система может «путаться» между «своими» и «чужими» белками. Мы провели свое исследование и выяснили, что у детей, у которых ревматические заболевания дебютировали после коронавируса, такие заболевания часто протекали тяжелее, не отвечали на стандартную терапию и нередко сопровождались цитокиновым штормом. Причем COVID-19 мог протекать и бессимптомно. То, что ребенок переболел, выяснялось позже, когда обнаруживалось аутоиммунное заболевание. Поэтому я убежденный сторонник вакцинации детей от ковида.
Второй момент — примерно у половины детей, у которых уже есть ревматические заболевания, включая ювенильный артрит, дерматомиозит и волчанку, после ковида происходило обострение заболевания, даже если они находились в глубокой ремиссии. Но вакцинировать их мы не могли, чтобы не получить обострение ревматических заболеваний. Поэтому мы начали применять препарат на основе двух моноклональных антител к вирусу SARS-CoV-2 для профилактики ковида, который вакциной не является. Опыт оказался успешным.
