Совсем не случайно меланому врачи называют социально значимым заболеванием — экономический ущерб (затраты на лечение, на инвалидность) значительны, и они каждый год возрастают. Но главное — от смерти может спастись мало кто из заболевших, если обратятся к врачам на поздней стадии. Характерным признаком патологии является быстрое образование аномальных клеток, разрастающихся за пределы своих обычных границ и способных проникать в близлежащие части тела, распространяться в другие органы, что уже говорит о метастазах — основной причине смерти от рака. В случае с меланомой это происходит в результате ультрафиолетового облучения.
Так можно ли избежать столь катастрофических последствий? И как заставить людей идти на обследование при отсутствии клинических симптомов? Поговорим.
«Пока не поздно — бегом к дерматологу»
— Увы, несмотря на предпринимаемые сегодня в медицине меры, заболеваемость меланомой в России ежегодно растет — в год уже регистрируется порядка 11 тысяч новых случаев, и смертность почти не меняется, — комментирует ситуацию зав. отделением биотерапии опухолей Национального медицинского исследовательского центра онкологии им.Н.Н.Блохина, д.м.н., профессор Лев Вадимович ДЕМИДОВ. — А нужно, чтобы заболевших фиксировалось больше, а смертность уменьшалась. Это и будет самым верным показателем того, что заработал принцип ранней диагностики. Во всяком случае, так происходит в Центральной Европе: заболеваемость меланомой там в 2–3 раза выше, чем в нашей стране, а смертность ниже. Избавление от меланомы — задача междисциплинарная, но в России ее лечением пока занимаются в основном онкологи. Хотя на ранних стадиях выявлять эту патологию могут и должны дерматологи (кожа — доступная для осмотра врачом территория нашего организма).
Известно, что профилактика лучше любого лечения, — добавляет Лев Вадимович. — Но в случае, когда речь идет о заболевании кожи, я бы слово «профилактика» заменил на понятие «ранняя диагностика». Потому что ранняя диагностика позволяет человека сделать пациентом. А став пациентом, заболевший сразу получит шанс на лечение столь грозного заболевания, каким является меланома кожи. Но на ранней стадии выявляется лишь порядка 30% от общего числа заболевших. Естественно, надо наращивать этот показатель.
А для этого нужна повсеместная работа и с коллегами-онкологами, которые занимаются этой проблематикой, и со специалистами, кто таковыми не являются, считает Демидов. В первую очередь это дерматологи, во вторую и третью — врачи общей практики. Осведомленность их в тонкостях заболевания меланомы, прямо скажем, неудовлетворительная. Сейчас реализуем проект по ранней диагностике в некоторых регионах (Липецке, Курске, Воронеже, Краснодаре, Белгороде). И надо сказать, коллеги с периферии с большим интересом входят в эту проблему. И поток людей, которых они присылают к онкологам, растет.
Но врачи поликлиник не должны быть в роли диспетчеров и направлять к онкологам всех подряд — они сами должны уметь отличать обычную родинку от меланомы. Их знания в этом плане должны вырасти до экспертного уровня. На примере названных выше городов мы видим, как этот механизм начинает работать.
— Да, и в России мы столкнемся с таким феноменом, что заболеваемость в стране начнет расти, но мы будем рассматривать это, как позитивный показатель, — поддержал коллегу директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы Давид Валерьевич МЕЛИК-ГУСЕЙНОВ. — Нам очень важно будет, к примеру, через 3–5 лет увидеть, что в России не растет смертность. Но сегодня, как известно, заболеваемость меланомой растет, смертность остается примерно той же.
«Заболеваемость должна расти, а смертность — падать»
На первый взгляд это парадокс: заболеваемость, в том числе и меланомой, в нашей стране должна увеличиваться, а смертность уменьшаться. Но только на первый взгляд. Даже если человек получит такой диагноз, он должен как можно дольше жить с ним, особо подчеркнул Давид Мелик-Гусейнов. Многие страны для этого предпринимают колоссальные усилия, чтобы на ранней стадии у человека заподозрить или установить онкозаболевание. Недавно с группой специалистов мы были в Южной Корее, общались с коллегами, хирургами, онкологами. Они говорят: «Это нонсенс — выявлять рак на третьей и четвертой стадиях». Но ведь и у них в структуре смертности рак доминирует. Они парируют: «Да, доминирует, но люди с онкологическим статусом живут десятки лет. Они физически и экономически дееспособны, что тоже важно для государства».
У них выявление рака идет на первой, максимум на второй стадии, так как развернута национальная система онконастороженности. Причем не через какие-то программы, которые реализуются в лечебных организациях, и не через напоминания людям, что нужно провериться, а через систему мотивации, которая заставляет человека ежегодно проходить обследования у онколога. Ведь любое заболевание происходит не мгновенно, это долгий процесс. Человек может долго жить и даже не подозревать, что у него есть онкология. Зачастую так и происходит. А если ежегодно проверяться, то обнаружить проблему на ранней стадии очень просто.
Поэтому многие страны мира внедрили у себя такую систему мотивации для своих жителей. И это очень хорошо работает. В России тоже начала выстраиваться система онконастороженности. Но для этого, на мой взгляд, мало открыть высокотехнологичные медицинские центры и даже мало обучить врачей, считает эксперт. Нужно в первую очередь заставить человека самого прийти к врачу. Вот здесь основная проблема. То есть люди не идут к докторам, тянут до последнего. А когда спрашиваешь почему (у нас был такой проект), подавляющее большинство отвечает: «Боялись, что что-то там найдут». Вот этот страх и мешает нам сделать шаг навстречу к медицине.
Хотя сегодня российская медицина готова в этом помочь. Особенно в крупных городах, в мегаполисах. Задача государства — сделать так, чтобы люди пошли к врачам не с болезнями, а в целях их раннего их выявления, профилактики. В Москве сейчас реализуется программа по онкоскринингу, в том числе и по меланоме. Ее цель — заставить горожан задуматься о своем здоровье, обратить внимание на те факторы риска, которые могут привести к серьезным болезням и ранней смерти.
Конечно, при этом важны не только знания и компетенции врачей, но и наличие инфраструктуры. И здесь тоже России многое предстоит сделать, считают эксперты. Хотя и сегодня наши врачи, работающие в онкослужбе, ничем не хуже, чем западные. Другой вопрос, как эти знания увязываются с финансированием системы здравоохранения. Онкология, как известно, баснословно дорогая. И чем дальше мы живем, тем она будет еще больше дорожать. Некоторые лекарства стоят едва ли не больше, чем автомобиль. И закупить эти лекарства нужно за государственный счет. Но средства ОМС не безграничны. Сказать, что мы теперь будем финансировать только онкологию, а все остальные заболевания пусть подождут, нельзя. Есть определенные социально-экономические расчеты.
«Проверь родинку — исключи меланому»
Интересный выход нашли в Колпинском районе Санкт-Петербурга. Там не стали агитировать жителей за раннее обследование на предмет меланомы в том числе, а приблизили медуслугу к людям. Два раза в год, весной и осенью, проводят «тематические» бесплатные скрининги, обследования населения на соответствующем оборудовании. Жители района могут измерить артериальное давление, индекс массы тела, уровень глюкозы и липидов в крови, внутриглазное давление; сделать экспресс-обследование дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а осенью еще и привиться от гриппа.
В этом году, к примеру, выехали вместе со специалистами и оборудованием в спортивный комплекс района и обследовали желающих горожан на меланому. О необычном эксперименте раннего выявления онкологии рассказала депутат, председатель постоянной комиссии по социальной политике и здравоохранению Законодательного собрания Санкт-Петербурга Елена КИСЕЛЕВА. Неудивительно, что такие шаги докторов навстречу людям очень понравились людям.
— Обследование на меланому было особенно востребовано, — подчеркнула Елена Юрьевна. — Люди приходили семьями — родинки волнуют всех. За два дня общий скрининг на меланому прошли 900 человек — с жалобами на кожные новообразования: родинки, пигментные пятна. В процессе осмотра у 5 человек специалисты заподозрили меланому, у 4 — более простые формы рака кожи. Каждый из них сразу получил консультацию врача-онколога и был взят на дальнейшее наблюдение и дальнейшее обследование. Дело в том, что в Санкт-Петербурге очень тревожные показатели смертности от злокачественных новообразований. К сожалению, они выше, чем в целом по России, и значительно выше, чем в Москве. Но и наши люди поздно обращаются за медицинской помощью, хотя многие понимают, что лечить рак на ранних стадиях сегодня — это реальность.
Конечно, подобные акции выхода врачей к людям хлопотны в смысле организации: надо найти помещение, пригласить лучших специалистов, донести информацию до людей. Без административного ресурса, как говорят в таких случаях, не обойтись. Но если мы на каждом углу говорим о важности раннего обследования, о той же диспансеризации, то пора уже и медикам самим идти в народ. Это работает, позволяет эффективно проводить массовые скрининги — так считает и инициатор такого необычного «выхода врачей в люди» Елена Киселева.
И хорошо бы этот удачный опыт проецировать на федеральный уровень.
А может, как считают другие эксперты, «проводить массовые обследования, например, в торговых центрах, в спальных районах, в современных научных центрах, в других местах массового скопления людей, создавать передвижные мобильные комплексы, лаборатории. Такая практика уже есть во многих странах мира.
Кстати, и в Москве есть аналогичный опыт. Был запущен проект «Пульс города», и в режиме прямого эфира в течение всего дня транслировались картинки из семи точек Москвы, куда приходили люди на обследование. Это были специально оборудованные мобильные точки, где проверяли в том числе и родинки у москвичей. Организаторы «уличного обследования» и не ставили цели выявить серьезные заболевания, а пытались привлечь внимание горожан к тому, чтобы они заботились о своем здоровье. В Москве это сработало.
— Медицина будущего — это не лечение больных, а медицина здоровых, — полагает руководитель отдела лабораторной диагностики НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, д.м.н., профессор Михаил Андреевич ГОДКОВ. — Полностью здоровых людей практически нет: у всех есть либо заболевание, либо предрасположенность к нему. И наша задача сделать так, чтобы человек с этим своим багажом жил как можно дольше и как можно более комфортно. И приносил пользу себе и государству. Был социально и профессионально активен даже при наличии у него заболеваний.
Для этого нужны не только скрининги, но и более углубленные обследования. На основе каких-то, может быть, и не очень значимых клинических признаков проводить лабораторные исследования. То есть нужна дифференцированная диагностика, поскольку, например, виды рака, в том числе и кожные, разные. И очень важно назначать лечение в соответствии и с видом заболевания, и со стадией, и с генетикой человека.
— Важно знать, что каждая, даже самая маленькая родинка требует тщательного обследования, так как они бывают и доброкачественные, и злокачественные, — советует врач-дерматолог, косметолог Лидия Андреевна ШОШИНА. — Доброкачественную можно удалять, и это делается сегодня в любой клинике. Но перед удалением дерматолог обязан провести первичную диагностику. Есть специальный аппарат — дерматоскоп, с его помощью родинка значительно увеличивается. И дерматолог, исходя из ее цвета, формы, структуры, может определить, насколько она безопасна и можно ли ее удалять. В моей практике были случаи, когда человек приходил удалять одну родинку, которая его беспокоила, но при тщательном осмотре обнаруживались и другие, опасные образования. Такого пациента приходилось отправлять к дерматоонкологу.
И при самодиагностике надо обращать внимание на родинки темного цвета, с неровными краями, на те, которые быстро растут, появляется зуд, кровоточивость, выделения из них, — в этих случаях тоже надо обязательно обращаться к дерматоонкологу.
Врач получит свою доплату
...Может, кого-то это и покоробит, но в некоторых регионах, в частности, в Красноярске, опробовали практику финансовой мотивации врачей в системе ОМС. Если они распознают меланому на раннем этапе и направят пациента к онкологу с подозрением в том числе и на меланому и это подтвердится, им выплачивается денежное вознаграждение фиксированного размера. Так финансово мотивируют врачей общей практики, чтобы они присылали к узким специалистам пациентов с уже явными подозрениями на онкологический статус. И таким образом не раздувается поток к онкологам, комментируют эксперты. Ведь меланому заподозрить и даже выявить, в принципе, может и не суперонколог. Заболевание внешнее, буквально лежит на поверхности. И есть правила, по которым можно распознать это заболевание.
Опыт не нов. К примеру, во Франции если врач общей практики направляет к узкому специалисту более 35% своего контингента, то это плохой врач. Тогда его отправляют на повышение квалификации. А если угадывает болезнь, его поощряют.
…Но хотелось, чтобы наши врачи первичного звена не за дополнительное поощрение внимательно обследовали своих пациентов, а по долгу врачебной службы. Эксперты правы — именно на врачей общей практики, терапевтов и дерматологов, работающих в поликлиниках, должен быть сфокусирован основной акцент в плане раннего обнаружения той же меланомы. Доктора, работающие по месту жительства пациентов, не должны быть в роли диспетчеров, направляющих любого пришедшего на прием с подозрением на меланому к онкологам, а сами уметь ее распознавать.
