- Сегодня, когда мы лечим больных с коронавирусной инфекцией, мы понимаем, что прогноз по ним и смертность в большинстве случаев обуславливаются сопутствующими заболеваниями. Чтобы не заболеть и не умереть от коронавируса, зачастую достаточно быть молодой женщиной без лишнего веса и сердечных заболеваний. Риск смерти возрастает у мужчин в возрасте с повышенной массой тела, диабетом и заболеваниями сердца. Заболеваемость COVID-19 очень внимательно изучается. Так, в Северной Италии, где отмечался высокий уровень летальных исходов, тщательный анализ показал, что по сравнению с мартом 2019 года в Ломбардии было зарегистрировано на 9000 больше смертельных исходов . И только половина была связана с коронавирусной инфекцией. Остальные смерти были вызваны либо сезонным гриппом, либо обострением хронических заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистых и онкологических. В периоды «аврала» и перестройки большинства медицинских учреждений под инфекционные, страдают и не получают своевременной помощи пациенты с другими болезнями. Был также отмечен тот факт, что число случаев внезапной смерти, связанных с заболеваниями сердца, в 2 раза превысило показатели прошлого года. То есть, оказалось, что поскольку все силы брошены на лечение COVID-19, больные боятся обращаться в клинику и умирают от сердечно-сосудистых заболеваний даже чаще. Если говорить о нашей стране, то сегодня Москве на 1 смерть от коронавирусной инфекции приходится 1,8 смертей от других причин. Сердечно-сосудистая патология была и остается главной причиной смерти. Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом в период пандемии должны помнить первое золотое правило: полностью сохранить основную терапию своих заболеваний, назначенных их лечащим врачом. Приверженность терапии во время болезни существенно повышает шансы на выживание и снижает риск возникновения осложнений.
– С одной стороны, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями - в группе повышенного риска в условиях пандемии, с другой, у них выше риск развития патологий сердца (в том числе, вирусного миокардита) на фоне инфекции. Опаснее ли коронавирус, чем грипп, для людей с патологиями сердца? Или в обоих случаях необходимо одинаково внимательно относиться к своему здоровью?
- Все знают, что серьезное воздействие вирус оказывает на функцию легких. Но он также поражает и сердце, и почки, и мозг, и желудочно-кишечный тракт. Поэтому на фоне этой инфекции, даже те, у кого раньше не было особых жалоб, в 30%случаях могут приобрести болезнь почек, причем достаточно тяжелую. В некоторых случаях нам приходится проводить острый гемодиализ и другие экстренные процедуры. Мы отмечаем также поражение сердца, повышение тропонина, причем сложно сказать инфаркт это или нет – несмотря на то, что клиническая картина на него очень похожа. По сути, это острое поражение сердца - вирусный миокардит. При присоединении к коронавирусной пневмонии ещё поражения сердца или почек, заболевание течёт особенно тяжело. Нынешняя вирусная инфекция - крайне неприятное и тяжёлое заболевание. Коронавирус SARS-CoV2 может проникать в клетки организма разными путями. Поэтому заблокировать все рецепторы, через которые вирус проникает в клетки и заставляет их воспроизводить самого себя (так называемую репликацию вируса), очень трудно. Вирус оказался «хитрее» и опаснее, чем мы думали сначала.
– В начале пандемии появились исследования, что прием ингибиторов АПФ (препаратов, которые принимают от повышенного артериального давления большинство пациентов с гипертонией) утяжеляет течение коронавирусной инфекции. Что с этим делать?
Правило одно: ингибитор АПФ или антагонист рецепторов ангиотензина II, которыми у нас лечатся люди от артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, заболеваний почек не влияют на рецепторы АПФ2, через которые в клетку проникает коронавирус. Поэтому все медицинские сообщества пришли к выводу: ни в коем случае не отменять ингибиторы АПФ при лечении коронавирусной инфекции, терапию обязательно нужно продолжать. А вот вопрос назначения подобной терапии впервые пациенту с COVID-19 остается открытым. Наверное, lexiot начать их после выздоровления от COVID-19.
– Много нареканий сегодня появилось к схеме с плаквениллом, что такое лечение может стать причиной вирусных миокардитов при COVID-19. С чем это связано?
- Новый коронавирус - впервые выявленная инфекция и никакой специфической эффективной терапии против неё нет. В такой ситуации «утопающий хватается за соломинку». Так и мы сегодня пытаемся найти среди старых, известных препаратов те, которые могли бы помочь в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией. Плаквенил – противомалярийный препарат, который блокирует вход плазмодия малярии в эритроциты с использованием белка CD147. Этот же белок использует коронавирус для входа в клетку, поэтому была надежда, что лекарство остановит распространение вируса в организме. Но необходимо было проверить соотношение эффективности и безопасности этого препарата у больных с COVID19. Эффективность оказалась низкой. Более того – хорошо известным побочным эффектом плаквенила, кроме токсичности, является способность удлинять интервал QT и вызывать опасные аритмии, вплоть до остановки сердца. Его применение в условиях коронавирусной инфекции должно проходить с особенной осторожностью. Поэтому по совокупности факторов от лечения плаквенилом в большинстве случаев врачи отказались. В настоящий момент в университетской клинике МГУ мы проводим исследование, которое называется «Бисквит». В ходе него больные получают комбинацию отхаркивающего и противокашлевого средства и калийсберегающего диуретика. Первый показан при пневмонии и при вирусной инфекции, второй же восстанавливает уровень калия, который у этих больных снижен, и помогает контролировать давление. Поэтому для стартовой терапии сегодня от применения комбинации плаквенил + азитромицин отказались.
– Мы много знаем об опасности сердечных приступов, инфарктов, но для многих слова «хроническая сердечная недостаточность» не знакомы. Как развивается это состояние?
- Мне сложно в двух словах ответить на этот вопрос, потому что всю свою жизнь я занимаюсь сердечной недостаточностью. При гипертонии, мелком или крупном инфаркте, пороке сердца, миокардите и любом другом заболевании сердце человека начинает с большим трудом перекачивать кровь. Как следствие, до органов не доходит кислород, развиваются слабость, одышка, отеки, поражаются внутренние органы, что приводит к тяжелой и мучительной смерти. Еще 25-30 лет назад смертность от сердечной недостаточности в РФ находилась на уровне около 33% в год. Сегодня этот показатель составляет около 10-12%, но это тоже очень много. Сердечную недостаточность очень трудно определить в период коронавирусной инфекции, поскольку нехватка воздуха при дыхании в этом случае происходит по двум причинам: поражаются альвеолы легких и плохо работает сердце. И разделить эти факторы в остром периоде трудно. Но если убрать период коронавирусной инфекции, то это очень просто: если человек поднимается на второй этаж и понимает, что недавно делать это было легко, а сейчас у него появляется одышка, он сразу должен задуматься, почему это произошло. Если нет никакого кровотечения и анемии, а одышка вдруг появляется (раньше вы шли на 3 этаж – нормально, а теперь до 2 вам нужно остановиться и отдышаться) – это первый признак того, что сердце работает плохо. Поэтому главное - вовремя обратить на это внимание и принять меры.
– А кто наиболее подвержен ХСН?
Как правило, это пожилые пациенты и те, у кого уже есть какие-то заболевания сердца, например, инфаркт, повышенное давление, сахарный диабет 2 типа. Мужчины подвержены заболеванию больше, чем женщины.
– В течение какого периода развивается ХСН и к чему она может привести?
Приводит она всегда к одному – к летальному исходу. Сначала к инвалидности: человек не может двигаться, потом – к смерти. Может развиваться по-разному: после инфаркта миокарда – в течение двух дней, а при хроническом течении она иногда развивается годами. Чтобы возникла сердечная недостаточность, сердце должно перестать справляться со своей работой. Как только сердце перестает перекачивать кровь в прежних объемах, внутренним органам начинает не хватать кислорода. В первую очередь человек чувствует одышку, холодеют ноги и руки, а потом страдают и другие органы. Самая частая причина такой ситуации, – ишемическая болезнь сердца, инфаркт. На втором месте – гипертония и сахарный диабет. Тех 20% больных с коронавирусом, у которых есть острое поражение сердца, можно вылечить от пневмонии и самой инфекции, но им может грозить развитие хронической сердечной недостаточности.
– Как себя обезопасить? Можно ли избежать в течение жизни развития хронической сердечной недостаточности или каждый все равно так или иначе с возрастом имеет проблемы с сердцем?
- Чтобы этого избежать, нужно вести здоровый образ жизни. Плюс физические нагрузки, но не убийственные, как у профессиональных спортсменов, а посильные регулярные. И второе – выполнять четыре заповеди врача – контролировать собственное давление, холестерин, сахар, не курить и не находиться в прокуренном помещении. На своих лекциях врачам я говорю: «Не забудьте больным сказать четыре «НЕ»: не переедать (исключить соль и сахар, быстро усваиваемые углеводы), не пить, не курить и не находиться в прокуренном помещении и не лежать».
– Как лечится ХСН? Каких рекомендаций по ведению образа жизни необходимо придерживаться человеку с хронической сердечной недостаточностью?
- Задача врача – подобрать правильную терапию, то есть лекарства, которые снимают нагрузку с сердца. Основа лечения - ингибиторы АПФ, обязательно мочегонные препараты, чтобы жидкость уходила, бета-блокаторы, которые разгружают сердце, и антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Сейчас появляются новые многообещающие препараты для лечения ХСН, но в любом случае, нужно вовремя обратиться к врачу. В каждом случае подбирается свой перечень лекарств. Главная задача больного – никогда не отменять подобранную терапию самостоятельно и следить за своим самочувствием. Пациент, который подозревает у себя сердечную недостаточность, да и вообще любой человек, должен иметь дома хорошие весы и утром взвешиваться. И, если, конечно, не пришли гости и он не съел 8 мисок салата оливье, он не должен прибавлять в весе больше 1 кг за неделю. Если прибавка в весе есть – это плохо. Второе, на что можно обратить внимание – вечером снимайте носки: если от резинки остался след, задумайтесь, почему это так. У здорового человека этого быть не должно. Будьте здоровы. Берегите себя.
