- Сегодня я хотел бы поднять тему медикаментозных аспектов лечения пациентов с длительной сильной болью. Характерный случай произошел с одной моей пациенткой, - рассказывает невролог Дмитрий Афонин. - Женщина, 56 лет, обратилась с такими жалобами: в течение последних семи лет ее беспокоили постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, боли в ягодичной области и в бедре. Какое-то время назад ей выполняли МРТ поясничного отдела позвоночника, по итогам которой у нее были диагностированы грыжи межпозвоночных дисков L4-S1. А МРТ тазобедренного сустава показал, что у нее артроз 2-3 степени и воспаление мышц и связок вокруг сустава. Кроме того, до визита ко мне пациентка прошла обследование, которое исключило наличие у нее ревматоидного артрита и подагры. Также ей проводили денситометрию, по итогам которой был исключен остеопороз.
Женщина в течение 7 лет неоднократно обращалась за медицинской помощью и проходила курсы лечения - то от поясничного остеохондроза, то от артроза тазобедренного сустава. Ее пробовали лечить и комплексно (и то, и то одновременно). Делали блокады и в позвоночник, и в сустав, но, со слов пациентки, без какого либо значимого эффекта - боль не проходила.
Когда она обратилась ко мне, она уже откровенно устала от своей болезни. Я изучил всю ее медицинскую документацию и посоветовал ей пройти совместный осмотр с врачом- ортопедом. Вместе с коллегой мы приняли решение провести провести ей очередной курс реабилитации. Назначили женщине физиотерапевтическое лечение на поясничный отдел позвоночника и на область тазобедренного сустава. Назначили массаж. Сделали ортопедические стельки. Подобрали рациональный режим ношения поясничного корсета. Кроме того, ей проводилась инъекционная терапия артроза тазобедренного сустава.
Через две недели мы встретились снова на совместном осмотре врача-невролога и врача-ортопеда. Со слов пациентки, она ощущала боль на прежнем уровне! Однако при осмотре было видно, что подвижность в поясничном отделе позвоночника и в тазобедренном суставе стали значительно лучше. Состояние мышц и связок также улучшилось. И даже физическая активность пациентки стала лучше: если до лечения она еле вставала с кушетки, то теперь встала относительно быстро и спокойно. Соответственно мы решили продолжить лечение (все ранее назначенные процедуры) и встретиться через неделю.
Прошла неделя, пациентка пришла на прием и сообщила, что, по ее ощущениям ситуация не поменялась. Мы провели тщательный осмотр и оценили общую интенсивность боли. Оказалось, что уровень болевых ощущений, которые она чувствовала, не совпадает с тем, который она должна была ощущать при ее состоянии. Она жаловалась одновременно на 7-8 видов боли (в паху, позвоночнике, животе, бедре и пр.) По результатам нашей оценки она должна была ощущать умеренную боль, а она ощущала резкую, которая должна была ограничивать ее жизнедеятельность и движения, чего по факту не было.
Именно это и стало ключевым моментом для установления диагноза – у женщины развился синдром хронической боли. Патология не новая, описанная во всех медицинских учебниках, и нередко встречающаяся в клинической практике. Если у пациента боль длится годами, такой синдром развивается в 90% случаев. И примерно у 40% после лечения стандартными методами он проходит. Но у части пациентов психогенная часть боли выходит на первый план, и им кажется, что лечение неэффективно, пациенты забрасывают лечение и органическая часть боли возвращается.
Что происходит? Если у человека возникает боль – ежедневная, интенсивная, в одном и том же месте – и она длится в течение 3-6 месяцев, головной мозг "привыкает" к боли, рефлекторно изменяется физическая активность, и таким образом, чтобы щадить больное место, мозг на него вешает ярлычок "болит". В результате мозг перестает в достаточной мере анализировать ощущения, получаемые из болезненной зоны, стирается грань между уровнями болевого синдрома.
Методика лечения этого синдрома давно разработана и применяется во всем мире – все стандарты предполагают помимо физической реабилитации - купирование болевых ощущений с помощью препаратов из группы антидепрессантов.
Важно подчеркнуть, что синдром хронической боли не имеет никакого отношения к симуляции - при нем пациенты действительно ощущают боль, о которой говорят. И когда мы видим, что через пару недель лечения пациент также чувствует боль, но при этом его движения стали менее ограничены, он легче встает, и цели врать у него нет, мы понимаем, что он стал жертвой синдрома хронической боли. В Европе, если у человека что-то три месяца болит, ему сразу вместе с обезболивающим назначают антидепрессанты.
Однако в 95% случаев наши пациенты не хотят принимать антидепрессанты! И эта пациентка тоже не хотела. Пациенты боятся этих препаратов, хотя привыкания хотя к ним не возникает. Но не только. С советских времен у многих людей сформировался менталитет: если пациент на антидепрессантах - это ненормальный или псих. Приходится развенчивать эти мифы.
Нашу пациентку пришлось долго убеждать в том, что никакого отношения к психиатрическим диагнозам такой метод лечения не имеет. Мы убедили ее в том, что верим ей и не считаем, что она эту боль придумывает. Мы четко разъяснили пациентке, что при таком синдроме пациент ощущает самую настоящую острую боль в указанной зоне. Кстати, во время общения выяснилось, что ей уже неоднократно рекомендовали антидепрессанты, но врачи не считали своим долгом разъяснять, зачем и почему. А она сочла, что ее считают психически больной, и принимать их не стала.
Кстати, эти препараты начинают работать только через месяц приема, и, иногда, через пару недель люди их бросают, не видя эффекта и изначально относясь к такому лечению с предубеждением. А чтобы был стабильный эффект, нужно принимать их не меньше 6 месяцев. Все это мы объяснили пациентке, и в результате через пару месяцев терапии у нее значительно уменьшилось боли. Сейчас мы готовим ее к очередному реабилитационному лечению. Она продолжает принимать антидепрессанты, и качество ее жизни значительно улучшилось. Поэтому иногда нужно не просто понять причину болезни, но и потратить время на то, чтобы разъяснить пациенту, почему важно лечиться именно так, а не иначе. Слово доктора – крайне важный элемент в терапии любой болезни.
…А в следующий раз я хочу рассказать о таком часто встречающемся симптоме, как шум в ушах. Наши читатели всегда могут написать свои вопросы в редакцию и на электронную почту info@mk.ru.
