Собиратели красных телец

— Вообще история переливания крови в сосуды человека возникла после того, как в 1628 году Уильям Гарвей опубликовал “Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных”. До этого существовала теория Клавдия Галена, что кровь образуется в печени и оттуда поступает в сосуды, где обогащается кислородом и разносится по всему телу. Что кровь связана с неким духом в человеческом теле. А в печень попадала из желудочно-кишечного тракта. Поэтому считалось, что достаточно пить кровь для укрепления жизненных сил, она все равно попадет в кровеносное русло человека, омолодит и оздоровит его. И если есть сырую печень животных, пить гранатовый сок, то крови будет больше и для лечения малокровия полезно.  

В каком-то смысле это мракобесие, потому что в печени животных находится много железа и витамина С, благодаря чему организм обогащается ионами железа. А сам витамин С меняет валентность этого железа, благодаря чему опосредованно улучшается качество эритроцитов крови. Никаких других чудес не происходит, организм при этом обогащается еще белком и некоторыми микроэлементами.

Когда ученые поняли, что кровь — самостоятельная субстанция, начались попытки переливания крови. При дворе Людовика XIV Жан-Батист Дени в 1667 году впервые перелил кровь ягненка 15-летнему мальчику. В качестве иглы он использовал заточенное птичье перо, а резервуаром служил рыбий пузырь. Мальчик быстро поправился. Потом врач еще четверым перелил кровь ягненка, но они все умерли. На этом эксперименты закончились. И только в начале XIX века впервые успешно была перелита человеческая кровь. Тем не менее люди понимают, что переливание крови другого человека кроме пользы несет еще и некоторые осложнения, так как содержит другие белки, антитела и многие белковые субстанции, которые могут оказать отрицательное воздействие на организм человека. Это научно обоснованно. Конечно, переливание крови — необходимость и часто связано с большой потерей крови у человека.

— И что такое кровь, продолжите фразу…

— Кровь — это источник всего. Это переносчик огромного количества информации. Но самая жизненно необходимая функция крови — транспорт кислорода. Современные технологии, позволяющие кровь не переливать, возникла не по научным, а по религиозным соображениям. И пришла эта практика из США, где очень силен клан свидетелей Иеговы. А у них запрещено по религиозным мотивам переливать кровь людей другой веры. Есть и другие религиозные течения, которые вообще запрещают переливать кровь от другого человека. И в угоду этому появились попытки изготовления всевозможных приборов, позволяющих забирать истекающую в полость человека кровь, в частности при хирургических операциях. Тут же отфильтровывать ее и возвращать человеку. Венцом этих поисков и стал аппарат для сбора крови Cell Saver. В практике он применяется уже более 30 лет. В любом случае цельную кровь, которая уже излилась из сосудов, желательно не переливать. Прежде она должна быть определенным образом обработана и приготовлена. Да и донорские пункты стараются уже не заготавливать цельную кровь. Используют системы гравитационной хирургии крови — плазмаферез, благодаря которому она разделяется на компоненты — эритромассу, плазму, тромбоциты и т.д. Аппарат Cell Saver забирает излившуюся кровь, фильтрует ее от всевозможных механических частичек и потом это все помещается в центрифугу и получается эритромасса, т.е. эритроциты, которые и возвращаются пациенту обратно. Собственно, гравитационные технологии используются и для получения стволовых клеток.

— Есть ли технологии, которые позволяют сберегать кровь при операциях на сердце?

— Есть, и они применяются в условиях искусственного кровообращения — используются в сердечной хирургии, когда сердце нужно остановить для операции. В это время специальный аппарат вместо сердца разносит кровь по организму, а из операционной раны кровь отсасывается в этот же аппарат для ее сбережения.

— Чем в этом смысле располагает ваша клиника? Появились ли в вашей практике технологии, о которых вы рассказали? Есть ли в России такая аппаратура или она вся закупается за границей? Достаточно ли ее у вас?

— В России, к сожалению, ничего из таких аппаратов не производится. Всё закупается. Но мне сложно сказать, в достаточном ли количестве, потому что работаю в федеральной клинике, которая обеспечена всем необходимым. Я — сосудистый хирург. И если нужно сделать операцию, предполагающую большую кровопотерю, чтобы не переливать большое количество крови пациенту, заказываю необходимое количество компонентов крови и кровособирающий аппарат Cell Saver (сохраняющий клетки). При таких операциях, как аневризма аорты, когда приходится вскрывать просвет сосуда и ожидается большая кровопотеря, мы и используем этот прибор.

— И сколько при операции аневризмы с помощью этого аппарата можно “сэкономить” крови для человека?

— При большой аневризме аорты можно сберечь до литра крови, иногда до двух. Переливание такого количества донорской консервированной крови может отрицательно сказаться на функции почек, печени, других органов. Поэтому очень важно сберечь аутокровь (собственную кровь пациента). Поэтому мы только в крайнем случае пользуемся донорской кровью и переливаем ее в таких количествах. Вот этот аппарат и помогает нам сберегать собственную кровь и возвращать ее пациенту (до 80% собственной крови мы можем сохранить). И она будет вся использована для этого пациента. Очень важно, что мы при таких операциях возвращаем человеку все излившиеся из раны эритроциты. Это гарантирует кроме всего прочего еще и отсутствие осложнений после операции. Предотвращаем почечную недостаточность в послеоперационном периоде, дыхательную недостаточность. Дело в том, что компоненты донорской крови могут забивать мелкие сосуды, нарушая функцию органов.

— И тем не менее достаточно ли в вашем отделении донорской крови для лечения больных?

— Конечно, достаточно. В нашем отделении выполняются в основном плановые операции. И при составлении их расписания участвуют сотрудники нашей лаборатории переливания крови — они точно знают, когда, кровь какой группы и сколько нужно предоставить в операционную. Конечно, бывают непредвиденные ситуации, когда необходимо переливание крови. Особенно при серьезных осложнениях. Плюс экстренные случаи, когда к нам поступают пациенты по “скорой”. В нашем центре есть свой донорский пункт, куда люди приходят и сдают кровь. Пользуемся и городской Станцией переливания крови, когда в этом есть необходимость.  

— Когда-то сами врачи в экстренных случаях сдавали кровь и даже устраивали прямое переливание больным пациентам. Это уже в прошлом или бывает такая необходимость?

— Это большая редкость. Я работаю в центре более 25 лет и могу назвать лишь несколько случаев, когда я сам сдавал кровь для пациентов. Даже было прямое переливание. Очень редко, но и сегодня бывают прямые переливания — скорее как акт отчаяния. Когда у пациента идет неуемная кровопотеря и нарушена свертываемость крови. Прямое переливание неконсервированной крови (примерно 150 мл) может положительно сказаться на улучшении свертываемости. Но это должна быть одногруппная и совместимая кровь.  

— Выходит, вы спасали пациентов и собственной кровью. А вот шунтирование и стентирование при операциях на сердце, что предпочтительнее в смысле сбережения крови? Говорят, что на Западе шунтирование — уже вчерашний день, а как у нас?

— Мы делаем шунтирование каждый день и во многих количествах. При множественных поражениях коронарных артерий и коронарного русла оно необходимо. Более того, оно считается эффективнее. Хотя и является радикальным вмешательством, с большей потерей крови, когда разрезается грудная клетка. Стентирование — новое слово в хирургии, ему всего 15—20 лет. Минусом при стентировании можно считать то, что в сосуд вставляется инородное тело, которое в дальнейшем способно само по себе активизировать течение заболевания. Некоторые виды стентирования, например почечных артерий, являются на сегодняшний день методом выбора, когда пациенты избегают высокотравматичных операций.  

Для меня, сосудистого хирурга, такие операции предпочтительнее. Например, при сужении почечных артерий мы используем в основном стентирование. Операция проводится через бедренную артерию под местной анестезией. Если пациенту показана менее травматичная операция без общего наркоза, конечно, надо делать стентирование. То же самое касается и коронарных артерий: либо пациенту при тяжести его сопутствующих заболеваний противопоказана открытая операция на сердце (шунтирование), либо у него есть одно или два сужения, когда можно воздержаться от большой операции. Мы оперируем на аорте, на магистральных и периферических сосудах, во всех местах, где есть сосуды, кроме сердца: шея, грудная полость, брюшная полость, конечности.

— Больше ли стало больных сегодня, если сравнивать с вашей практикой четверть века назад?

— Пациентов всегда было много. И, наверное, стало не больше, но дело в том, что сейчас сосудистой хирургией занимаются очень многие клиники по всей России. Значительно уменьшилось число операций на почечных артериях, потому что хирурги перешли на стентирование. Уменьшилось количество операций на сосудах конечностей — там тоже занимаются стентированием. Когда я пришел в сосудистую хирургию, стенты использовались только в начальной стадии. В принципе изменился и спектр оперируемых патологий. Но больные в нашей стране запущены значительно больше, чем в других странах. В свое время декретом Ленина врач обязан был ехать в глубинку, а в наше время, наоборот, пациентов везут в большие и столичные города. Пока они добираются до центра, болезнь бывает настолько запущена, что спасать уже нечего.


— В течение трех с половиной месяцев я плавал хирургом на круизном судне. Только команды — 330 человек и 550 пассажиров. Были еще терапевт и стоматолог. И случилось желудочно-кишечное кровотечение у 20-летнего члена команды. Он упал в обморок. Я понял, что у юноши внутреннее кровотечение, и давал ему все кровоостанавливающие средства. Но гемоглобин падал и падал. Пришлось рядом с заболевшим поместить одного оркестранта, у которого оказалась та же группа крови, и перелить 150 мл крови. В результате состояние его улучшилось, он порозовел, перестал терять гемоглобин. Мы его могли транспортировать в стационарную клинику, вызвав вертолет. Вот так, благодаря прямому переливанию крови, человек остался жив и его долечивали в шведской клинике.

Был случай и здесь, в клинике. У одного пациента после операции на сердце началась кровоточивость, с которой мы не могли справиться. Я работал ночным дежурным и выступил в роли донора: сделали переливание моей крови пациенту.

— Почему в России, где в принципе достаточно крови, не производится достаточное количество ее компонентов? А многое закупается за границей, в частности очень дорогостоящий альбумин?

— Производство альбумина — дорогое удовольствие. К тому же он должен быть чистым и не давать никаких осложнений. Ведь дело даже не в том, что альбумин дорогой, а в том, что доходы населения очень низкие.  

— Все равно более безопасно иметь собственный альбумин в стране, где так часты экстремальные ситуации, чем зависеть от закупок на Западе…

— Большинство компонентов крови, за исключением альбумина, у нас производится. Но чистота препаратов, закупленных за границей у меня, как у хирурга, вызывает большее доверие. Импортные более качественные. К счастью, мы обеспечены всеми препаратами крови. Наш Центр им. А.Н.Бакулева — целый город, и в нем работают хорошо организованные службы, в том числе и служба крови.  

— Есть ли технологии, как говорится, на подходе, которые появятся в ближайшее время, именно российские? Что бы вы хотели, как хирург, получить в свои руки в качестве помощников в лечении больных?

— У хирурга, за исключением хорошего инструментария, есть всё. Мы используем инструменты конверсионного производства, которые дешевле импортных. Но тем не менее такие инструменты, как ножницы и иглодержатели, у нас импортные. Они и дороже, и лучше. Хирургу еще важно иметь хорошее диагностическое оснащение. Благодаря тому, что наш центр головной в России и очень многие фирмы хотели бы с нами сотрудничать, у врачей имеется все необходимое. В Бакулевке есть свой центр телемедицины, откуда мы можем консультировать не только врачей, но и пациентов в регионах.  

— Есть ли у вас мечта: хотелось бы иметь, например, вот такую аппаратуру или вот такие технологии?

— Я и мои коллеги удивляемся, насколько усовершенствовались технологии нынешние по сравнению с теми, что имелись даже пять лет назад. Они стали куда более точными, и визуализировать состояние сосудов стало намного проще. Поэтому мы только ждем большего внедрения этих технологий.

— Вы работаете в клинико-диагностическом отделении: сами и лечите, и ставите диагноз…

— Наше клинико-диагностическое отделение — это институт в институте. Лечатся пациенты с самой разной патологией, поэтому мы привлекаем тех или иных специалистов из нашего же центра, когда это необходимо. Если, например, нужна операция на клапанах, мы приглашаем специалиста в этой области. Если нарушена функция почек — другого высокого специалиста.  

— Послеоперационная анемия тоже требует крови. Возможно ли в этом случае ее сбережение?

— Анемия может быть следствием кровопотери или нарушения функции кроветворения, других самых разных заболеваний. В том числе и онкологического сопутствующего заболевания. Поэтому при анемии обязательно нужна кровь и компоненты крови. Если, например, нарушена транспортная система крови у пациента и кровь недостаточно обогащается кислородом, мы обязательно используем донорскую кровь. Максимально лишаем ее антигенных свойств и переливаем только эритромассу. Более того, мы можем отмыть физиологическим раствором эритроциты и перелить их, улучшив тем самым обогащение крови кислородом.

— Сколько вашему отделению требуется крови на год?

— Могу сказать, сколько в год требуется всему Бакулевскому центру — в среднем 5—7 тонн крови и плюс около 3 тонн плазмы.

— Есть ли искусственные переносчики кислорода?

— Такие исследования продолжаются, но пока что искусственные препараты в единичном количестве, и они помогают пациентам только на короткое время. Есть и специальные препараты, которыми оснащены в основном станции “Скорой помощи” и МЧС. Препараты вводятся, чтобы улучшить транспортную функцию кислорода и успеть доставить пациента в стационар. То же самое и с искусственной кровью. Пока полная формула крови не создана. Но все возможно.

Комментарий руководителя отделения.  

Юрий Иосифович Бузиашвили, руководитель клинико-диагностического отделения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, доктор медицинских наук, академик РАМН:

— Значение крови в организме человека и в лечении вообще, на мой взгляд, еще недооценено. Какого качества и с каким содержанием эта жидкость течет в сосудах человека, так он себя и чувствует. Кровь — это основная субстанция организма, благодаря которой и происходят все обменные процессы, доносится вся информация из одной части тела в другую, функционирует нервная система, происходят химические процессы, которые заставляют работать все внутренние органы вплоть до мозга. По большому счету человеческий организм — это и есть сосуды. Если сосуды одного человека выложить в ряд, то их хватит, чтобы обогнуть весь земной шар. На этот сосудистый “остов”, образно говоря, нанизано все внутри: пищеварительная и нервная системы, все органы, мозг. Если портится качество крови, эта связь нарушается, организм начинает сдавать. И еще образ: если представить себе, что организм — это целое государство, то кровь — его транспортная система: все “дороги”, все “трубопроводы”, без чего жизнь немыслима. В кардиохирургии — в первую очередь. У наших хирургов есть все необходимые современные технологии, которые позволяют максимально сберегать собственную кровь пациентов во время операций, особенно при кардиологических.

Можно ли улучшить качество крови и не доводить себя до беды? Можно. Очень многое зависит от самого человека: от его питания, от отношения к курению, к алкоголю, к жизни вообще… Как существо разумное человек не должен вести себя в 40 лет, как в 17, а в 60 лет — как в 30. Помнить, что каждый возраст имеет свои особенности, и нагрузку (во всех смыслах) давать соответствующую. А еще — иметь своего врача. Только специалист способен разобраться, что в результате исследований, в первую очередь крови, необходимо делать человеку, чтобы компенсировать потери, предупредить заболевания.