“Ну болит и болит, — вспоминает сегодня Екатерина Попова. — Я подумала, что в садике мой ребенок чего-то наелся, и не придала особого значения”. События начали стремительно развиваться уже на следующий день. Боль усилилась, прибавились рвота, понос. На третий день малышке было уже так плохо, что стало ясно — без экстренной медицинской помощи не обойтись.
“В страшном сне не предположить того, что происходило с моей дочкой, — рассказывает Екатерина, и глаза ее затягиваются пеленой из слез. Те страшные июньские события еще совсем свежи в памяти. — Мы отвезли ее в инфекционное отделение Тушинской детской больницы. Нам повезло. Очень быстро взяли все необходимые анализы. И сразу выявили гемолитико-уремический синдром”.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) – это одно из наиболее тяжелых осложнений кишечных инфекций у детей. Характеризуется острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией, тромбоцитопенией. Без применения специальных методов лечения больной довольно быстро погибает. Ранняя диагностика и применение диализной терапии позволяют избежать неблагоприятного исхода.
Как помочь почкам?
— Врачи внимательно контролировали общий анализ крови в динамике. Стало очевидным — почки не работают, — вспоминает Екатерина Попова. — В крови в шесть раз был превышен уровень мочевины и креатинина. То есть шлаки, которые удаляются с мочой, не выходя из организма, поступали прямо в кровь, вызывая сильнейшую интоксикацию. Нефролог срочно связался с отделением гемодиализа больницы Святого Владимира, и нас экстренно перевели туда. Оценив тяжесть состояния ребенка, врачи сразу начали процедуру гемофильтрации — гемодиализ. И у нас… после периода стабилизации произошло осложнение — тромбоэмболия. Из-за нарушений в свертывающей системе крови у дочери образовался тромб, который потом, возможно, оторвался. Гемодиализ — привычная процедура для множества больных. Но у моей дочки случилось так, как случилось. Организм ведь живет своей жизнью и может не принимать насильственной помощи. Около месяца мой ребенок находился в реанимации. А это значит, что сиюминутно менялась тактика ведения лечения. Вику перевели на перитонеальный диализ.
Диагноз “уремия” (в переводе с греческого) — моча в крови. Вместо того чтобы выводиться из организма, она поступает в кровь. Почки не выполняют свою работу. Есть два основных вида замещения почечных функций: гемодиализ — метод, при котором кровь очищается при помощи аппарата искусственной почки, “фильтруясь” через искусственную полупроницаемую мембрану. При перитонеальном диализе специальный раствор через катетер вводится в брюшную полость и остается там на 5—6 часов. За это время шлаки из крови переходят в диализный раствор через брюшину, которая играет роль полупроницаемой мембраны. Достигается равновесие в концентрации шлаков в крови больного и диализате, тогда раствор сливается и заменяется свежим — и так круглосуточно.
Конечно, любой метод лечения в таком тяжелом состоянии не может быть безопасным. При перитонеальном диализе высок риск перитонита. Все должно проводиться абсолютно стерильно.
Помимо ежедневных процедур перитонеального диализа проводилась серьезная антибактериальная терапия. Моей малышке сделали почти 40 переливаний компонентов крови — 32 порции плазмы и 7 “свежей” эритроцитарной массы. И нам опять повезло, если можно так сказать. На мой клич о помощи, отозвалось огромное количество людей. Мои коллеги приходили сами и приводили своих близких.
Конечно, в медицинской среде хорошо понимают, что значит “найти нужную кровь” для ребенка. Требования к “детским” донорам гораздо серьезнее. Найти абсолютно здорового донора в Москве сейчас достаточно трудно. А то, что для сдачи донорской крови для детей требуется московская прописка, — это необходимая безопасность. Через шесть месяцев донору необходимо явиться вновь, чтобы подтвердить свое здоровье. И только тогда плазма может безопасно использоваться для переливания детям. Как показал наш опыт, далеко не все желающие помочь подходят для детского донорства. Из пяти как минимум трое отбраковывались. Можно смело утверждать, что пришло в три раза больше человек, чем потребовалось именно для моей девочки. И я так счастлива, что эти люди так живо откликнулись на нашу беду и помогли нам!
Я не могу сказать, что все мои тревоги остались позади. Сегодня дочке требуется постоянное внимание. Любая инфекция опасна для ее жизни. Детский сад ей сегодня тоже не показан. Мы с мужем по очереди постоянно находимся с ней. Но те волнения, которые я испытываю сегодня, несравнимы с теми, что пришлось пережить летом в больнице. Хотя, надо отметить, то, как относятся в этой больнице к маленьким пациентам, вызывает не просто восхищение. У меня создалось ощущение, что мы находимся в одной большой семье. Врачи уходят домой не по расписанию, а лишь тогда, когда убедятся, что их подопечные в безопасности. Или, к примеру, сидит сестричка у кровати ребенка, находящегося в коме, и …разговаривает с ним, держит его за ручку. И наверняка именно эта вера взрослых в выздоровление помогает маленькому человеку справиться с тяжелейшим недугом. Конечно, после пережитого начинаешь задумываться о том, что раньше не занимало твои мысли. Например, о том, как смогут выйти из такой ситуации люди, у которых нет сплоченной поддержки в лице коллег — медиков. Банк крови должен постоянно обновляться. Вот если сейчас найдется необходимое количество людей, подходящих для детского донорства, и они сдадут кровь, к сезонному увеличению заболевания, через полгода, банк пополнится необходимым запасом плазмы.
Через отбраковку и фильтры
Случай с девочкой — не такая и редкость. Летом нет-нет, а нападают на маленьких детей всякого неприятного рода кишечные палочки. Кому-то не везет, и отказывают почки. Сегодня успешно лечится.
Эти гадости случаются с детишками преимущественно летом. “Настала осень, и у нас резко сократилось число таких пациентов, — рассказывают корреспонденту “МК” в детской городской клинической больнице Святого Владимира (построена в 1876 году, в 1922 году переименована в больницу имени Русакова, в 1990 году клинике было возращено историческое. Принимает пациентов с экстренной патологией как по “скорой помощи”, так и плановых больных).
Самый щадящий и весьма эффективный способ помощи почкам, благодаря которому дети получили отменный шанс на спасение, перитониальный, разработал и внедрил Дмитрий Зверев, который сейчас заведует диализным отделением клиники. Кандидат медицинских наук.
“Существует несколько видов замещения утраченных почечных функций, — рассказывает “МК” Дмитрий Владимирович. — Это и перитониальный диализ — когда брюшина выполняет роль очистительной мембраны. Специальный раствор вводится в брюшную полость, и она действует как дополнительный орган очищения. Шлаки из крови выходят в этот раствор, после чего он удаляется и вводится новый. Так происходит круглосуточно, практически каждый час. За сутки организм очищается, из него удаляется избыток воды, корригируются электролитные нарушения, щелочной баланс, что позволяет проводить ребенку необходимое лечение, вливать кровь, плазму.
При использовании метода гемодиализа кровь очищается методом “искусственная почка”. Если в ходе лечения требуется что-то добавить, тогда уже внутривенно проводят инфузию плазмы, антибиотиков, необходимых растворов — альбумина, аминокислот. Последние годы мы берем особо “тяжелых” детей на продолженные методы очищения. Это процедура сродни гемодиализу, там есть активная часть — диализатор, есть машина, которая прогоняет кровь через этот диализатор. Ее отличие в том, что растворы используются в небольших количествах, но так как они действуют постоянно в течение суток, очищение идет эффективнее.
За двое–трое суток можно практически нормализовать состояние шлаков в крови. Кровь проходит через диализатор, который представляет собой пучок капилляров из полупроницаемой мембраны, снаружи они омываются диализным раствором, шлаки проходят через мембрану и смываются диализной жидкостью с внешней стороны. На этом принципе работают и продолженные методы гемодиафильтрации, но процесс удаления шлаков в них более медленный, а удаление и обмен воды быстрее. Для сравнения: при гемодиализе аппаратом “искусственная почка” кровь проходит через диализатор со скоростью 600 мл в минуту, а при продленной процедуре — 600 мл в час. Шлаки постепенно снижаются в крови.
Не происходит обратного удара. Конечно, жизнь на диализе не сахар. Всегда есть риск артериальной гипертонии, любая инфекция очень опасна. Мы всячески стараемся снизить возможные риски, которых у реанимационного больного великое множество.
Например, большинству из наших больных вследствие разрушения собственных эритроцитов (гемолиза) необходимо переливание крови.
Несколько лет назад усилиями нашего многолетнего заведующего отделением переливания крови, хирурга и консультанта по трансфузиологии Тамары Петровны Горовой была внедрена в практику методика контроля за процедурой. С более жестким подбором препаратов крови, с типированием не только по общепринятым группе и резус-фактором, но и подфакторами резуса. В результате исследований было выявлено, что, скажем, отрицательный резус не так однозначно отрицательный. Он может содержать компоненты менее выраженного фактора. А это значит, что нельзя переливать кровь по одному выраженному признаку. Именно ребенку важно вводить только полностью соответствующую его данным кровь. Одноразовое переливание, не полностью соответствующее параметрам, обычно не вызывает осложнений, но каждое повторное может вызвать гемолиз (конфликт) эритроцитов”.
Естественный отбор
— Когда больной поступает в больницу на операцию, ему или его родственникам выдается памятка, содержащая информацию о том, что необходимо для своевременной и качественной работы врачей, — разъясняет Тамара Горовая протокол проведения подготовки к операции. — Там говорится о том, какие компоненты крови будут необходимы больному в ходе операции. Родственникам рекомендуется подготовиться к сдаче крови, их ориентируют, сколько плазмы и эрмассы нужно сдать. От этого зависит, сколько доноров нужно привезти. Это не значит, что при отсутствии доноров операция не будет выполнена, но, тем не менее, люди так устроены, что, когда это касается их самих, активность у них возрастает. Некоторые настолько активно подключаются, что приезжают целыми автобусами. Мы берем кровь у всех подходящих для донорства, подбирая к конкретному больному кровь по его фенотипу. И, увы, не всегда можно быстро найти подходящий вариант. Вот еще почему необходимо повсеместно внедрять эту методику. К сожалению, не во всех учреждениях это делается. А это риск возникновения антител и осложнений при последующих переливаниях. Конечно, к донорам для детей мы подходим гораздо строже. Прежде всего потенциальный донор должен быть абсолютно здоров. Не числиться ни в каких носителях инфекций. Донор не должен находиться в послеоперационном периоде. Если у него была проведена небольшая операция — через 6 месяцев мы можем рассмотреть его кандидатуру. Перед сдачей крови он не должен в течение суток употреблять жиры, в течение двух суток — алкоголь и лекарства. Для донора не рекомендуется сдача крови в день авиационного перелета.
Отделение переливания крови больницы Святого Владимира организовано в 1971 году. Изначально оно занималось заготовкой консервированной крови и подбором доноров для прямых переливаний. С развитием нового направления в трансфузиологии — восполнять дефицит трансфузиями не цельной крови, а ее компонентами и препаратами — отделение перестроило свою деятельность. В 1989 году приступило к разделению крови на эритроцитарную массу и плазму вначале методом отстоя, а затем центрифугированием. Это послужило основанием для внедрения донорского плазмафереза. Отделение увеличило заготовку компонентов крови в 10 раз, на 75—80%, за счет безвозмездных доноров. С 2005 года проводится карантинизация плазмы в течение 6 месяцев. После соответствующего обследования донора, нормальных показателей его анализов плазма, сданная 6 месяцев назад, выдается для переливания. У отделения налажена связь с Единым донорским центром ГСПК Москвы.
Почки могут отказаться работать по массе причин, из которых кишечная палочка не самая распространенная. Благодаря новым технологиям поддержки почек стало возможным спасать детей, которые были обречены еще 15 лет назад. Но все усилия и теперь оказались бы тщетными, если не было бы в достатке донорской крови. Тысячи детей каждый год выздоравливают благодаря донорам. В этом году среди них оказалась и трехлетняя Вика.
PS. Имена участников драматической истории изменены по просьбе матери.
