— А у нас все вопросы — острые и неприятные, — заметил Евгений Алексеевич. — Потому что отрасль наша такая. И пациентов наших боятся и не любят. Среднестатистический обыватель — даже в белом халате или в мундире, облечен он властью или нет — сидит у себя на кухне, и ему важно одно: “Я наркоманов и алкоголиков не люблю, изолируйте их от меня. Потому что они безнравственные, нарушают закон и портят нам эстетику”. Большинство хотят голову спрятать в песок, чтобы ничего не замечать, и в то же время переложить эту заботу на кого угодно. И, как правило, заканчивается все тем, что во всем виноваты наркологи, которые плохо лечат.
“В России есть территории, где наркологии вообще нет”
— Вы стали главным наркологом России совсем недавно. Как вы оцениваете хозяйство, которое вам досталось?
— Хозяйство тяжелое. Долгие годы никто им не занимался. Наркология разрушалась. Есть территории, где ее вообще нет. В большинстве населенных пунктов с численностью населения до 50 тысяч нет наркологов. Или вот Хабаровский край: полтора миллиона населения. Самостоятельной наркологической службы нет. Она включена в психиатрию, а это не совсем правильно. Это разные отрасли здравоохранения с разными подходами.
Но, собственно, из-за чего Минздрав призвал меня на эту должность: дело не во мне, а в том, что московская наркология — на особом месте. Департамент здравоохранения города Москвы очень внимательно относится к этой проблеме и все время развивает наркологическую помощь. Я в департаменте работаю 12 лет, и за это время произошел качественный скачок в осмыслении этой проблемы. Поэтому наша московская модель сегодня взята Минздравом за основу для распространения по всей России.
— Что за модель?
— Очень простая. Так исторически сложилось, что советско-российская наркология занималась в основном медико-биологическими программами. А на Западе — в основном социальной реабилитацией. И тот и другой подходы по отдельности малоэффективны. И мы предположили, что эффективной может считаться только вся технологическая цепочка.
— А именно: “детокс — реабилитационный центр — группы самопомощи” и так далее?
— Да, такая вот простая мысль. Невозможно заниматься реабилитацией, не решив каких-то медико-биологических проблем. И наоборот. Поэтому мы все объединили в одну технологическую цепочку. И в ней сегодня восемь этапов: первичная профилактика, вторичная, мотивировка больного на лечение, детоксикация, лечение синдрома патологического влечения, психотерапия, реабилитация и взаимодействие с семьей.
— И как конкретно выглядит “московская модель”?
— Ее мы используем в клинике НПЦ наркологии. Нам удается замотивировать на дальнейшую реабилитацию 15% ребят, которые входят в эти ворота. И после детоксикации они заканчивают реабилитационную программу, потом два раза в неделю приходят на послелечебную программу, затем встраиваются в лечебную субкультуру “Анонимных наркоманов” и там продолжают выздоравливать. Клиника работает по этой модели 5 лет, и когда мы собирали на очередной юбилей ребят в ремиссии 3—5 лет, они у нас в зал не поместились!
Построение этой системы заняло у нас какое-то время: от 5 до 10 лет. Но она существует, она реальна. Ее можно увидеть, потрогать и вместе с нами порадоваться.
— А почему у нас в стране про ребцентры столько говорят, но ничего не делают?
— На самом деле приказ Минздрава о реабилитационных центрах существует уже очень давно! Но это стоит денег. Хороший реабилитационный центр — это дорого. А наркология сидит на плечах бюджета субъекта Федерации, и не каждый может себе это позволить.
Минздрав просили не беспокоиться
— Почему в России при всех разговорах о гибели генофонда и афганской угрозе до сих пор нет нормальной Федеральной целевой программы, которая бы решила все эти вопросы — финансирования ребцентров в частности?
(На этих словах Евгений Алексеевич усмехается со странной интонацией. — Авт.)
— Уже почти есть. Государственная антинаркотическая комиссия разработала проект программы “Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2011—2015 годы”. Сейчас он рассматривается в Думе и Минэкономики. Минздрав там упоминается… один или два раза. А все контролирующие и координирующие функции отданы ФСКН. Она заказчик и распорядитель.
В результате реализации этой программы предполагается к 2016 году “снизить уровень заболеваемости наркоманией на 10%” и “сократить на 10% число несовершеннолетних, состоящих на учете в связи с употреблением наркотиков”. При этом в программе отсутствует раздел по лечению и реабилитации. Она не предполагает создания ни одного реабилитационного центра! Там нет раздела по подготовке кадров для проведения профилактики, особенно в образовательных учреждениях. В системе ИТУ ФСИН сегодня находится более 60 тысяч осужденных, имеющих диагноз наркомания, но в программе не предусмотрена система их реабилитации после освобождения.
В этой программе — продуманная правоохранительная часть, но вопросы профилактики, лечения, реабилитации практически не освещены. Отсутствует и важнейший аспект — создание законодательной базы профилактики и лечения наркомании. Впрочем, эти изъяны компенсируются в тексте Антинаркотической стратегии, подписанной недавно президентом.
— Вы, как главный нарколог, страны уже озвучили много хороших предложений. Хоть одно в эту программу вошло?
— Нет, ни одного. А предложения у нас действительно есть. Например, совершенно необходимо, чтобы в ближайшее время в каждом из восьми федеральных округов открылось хотя бы по одному реабилитационному центру. Доступному, качественному, бесплатному.
— Прекрасное предложение. Только куда вы его теперь внесете, если ФЦП уже написана, а Минздрав, оказывается, не имеет больше к борьбе с наркоманией никакого отношения?
— Есть два варианта. Сделать подпрограмму от Минздрава, которая бы касалась профилактики, лечения, реабилитации и в целом социального блока. Или мы сейчас утверждаем московскую городскую целевую программу — и если она будет хорошо принята, то возьмем ее за основу программы федеральной.
Но это мои фантазии. Как оно на самом деле будет, я не знаю.
Закон Гибсона
— У нас до сих пор нет законов. Давайте начнем с этого. Нет закона о профилактике. Нет закона о лечебно-реабилитационной помощи.
— А законопроекты хоть были?
— Никогда! Никто и не берется их писать.
— То есть на самом деле мы…
— Голые и беззащитные! Есть две позиции, которые нас серьезно ограничивают. Это отсутствие законов и отсутствие трибуны. Департамент здравоохранения Москвы и Андрей Петрович лично (Сельцовский, руководитель департамента. — Авт.) лет 12 пытается организовать рубрику на телевидении, чтобы учить население методам профилактики, объяснять, что такое лечение, реабилитация, какая должна быть вокруг ребенка информационная среда, каким должны быть детский сад и школа. Ни один канал не соглашается! Вот пиво и энергетические напитки рекламировать в 10 часов вечера, когда все дети, особенно подростки, спят — в 10 часов вечера, да?.. Это пожалуйста. А вот чтобы рассказывать об этом с другой точки зрения — это нет. Есть же миллион вопросов, которые касаются напрямую или косвенно профилактики зависимого поведения. Нет, на телевидении нам говорят “нет”…
А без законов мы не можем работать с коллективами. Нам могут спокойно сказать: спасибо, нам не нужно. МГУ говорит: “Вы нам не нужны”. Или Университет дружбы народов: “У нас нет наркомании”. МГИМО — то же самое. И масса других институтов… А первым вузом, который пошел с нами на контакт, был Бауманский. И там оказалось меньше наркопотребителей, чем в других вузах. Так что: законы, трибуна, а с остальным мы знаем, что делать.
— Кстати, а каково ваше отношение к массовому тестированию в школе?
— Считается, что тестирование 25—30% членов коллектива достаточно. В школах тотальное тестирование не нужно. Мы в школах сначала анкетируем детей. Таким образом можно сформировать группу риска и уже прицельно с ней работать, методики у нас есть. Но тут самое поразительное — мы наталкиваемся на противодействие родителей! И их можно понять. Они боятся огласки.
— А может, они боятся, что им придется что-то делать? Учиться общаться с ребенком по-другому, обсуждать с психологом неприятные вопросы воспитания…
— Это тоже. И чтобы преодолеть этот страх, надо родителей учить. Но мы приходим на родительское собрание, выступаем, рассказываем о группах риска, они говорят: “Это ложь! Нам это не нужно, мы теряем с вами время!” И чтобы преодолеть это, нам опять же нужна трибуна, чтобы заниматься неким дистанционным обучением.
Вот еще проблема, связанная с отсутствием закона. Каждый год в Москве выявляется около 2,5 тысячи водителей, находившихся в наркотическом опьянении, и более 20 тысяч — в алкогольном. Они лишаются за это прав и — исчезают в никуда. Они покупают новые права, даже меняют фамилию специально и выплывают из этой ситуации.
А на Западе поставлено так: попался на алкоголе или наркотиках, получаешь определение суда — и ты в течение месяца—трех находишься под наблюдением нарколога, слушаешь лекции. Вот, Мел Гибсон: как что-нибудь скажет неполиткорректное в пьяном виде — тут же месяц слушает лекции. На какое-то время его хватает. Снова ляпнет в пьяном виде — опять слушает. Там выстроена система: если ты попался с наркотиками, алкоголем и нарушил закон — независимо от социального статуса ты обязательно не только получишь штраф или наказание, но и попадаешь в поле зрения нарколога. У нас этой системы нет.
— А какой должен быть закон?
— Очень простой. Прямого действия. Если ты попался в алкогольном или наркотическом опьянении, ты должен обязательно пройти или профилактический, или лечебно-реабилитационный курс.
— Да. Но только в России им пока нечего будет предложить, кроме групп анонимных наркоманов и алкоголиков.
— А мы плотно сотрудничаем и с “АН”, и с “АА”. У “Анонимных наркоманов”, кстати, в этом году юбилей — 20 лет в России, — и я их с удовольствием через газету поздравляю! Потому что это очень важное направление — и ребята там мировые. Они регулярно приходят к нам в клинику, и Департамент здравоохранения написал специальное инструктивное письмо, чтобы энзэевцам обеспечивали поддержку в других больницах.
СПРАВКА "МК"
В настоящее время разработанных и апробированных отечественных программ реабилитации наркологических больных не существует. Но Минздравом и России, и еще Советского Союза были рекомендованы к внедрению программы “12 шагов”, а также программы групп самопомощи: “АА”, “АН”, “Ал-Анон”, “Нар-Анон” и прочих, обеспечивающих мобилизацию внутренних ресурсов личности. Деятельность таких групп получила благословение Патриарха Московского и всея Руси Алексия II.
Нет денег — нет лечения
— Давайте поговорим о самом неприятном — о деньгах, жизни и смерти. Вот случай в Екатеринбурге, март этого года.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Ольга, 1984 г.р. По приговору суда должна пройти лечение от наркозависимости. Ольга пришла в городской наркологический диспансер, где ей сказали, что она должна заплатить 7 тысяч рублей за лекарства и катетеры. При этом врач сказала ей, что “бесплатной наркологической помощи у нас нет”. Койко-место есть, а лекарства — сами… Но Ольга — мать-одиночка, денег у нее нет. Нет денег — нет лечения.
— Этических проблем в наркологии действительно очень много…
— Вот еще ситуация. Опять же Екатеринбург.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Андрей Д., 1977 г.р., был выписан 3 (!!!) раза за нарушение режима — употребление наркотиков — из противотуберкулезного стационара. В итоге умер от туберкулеза. Людей, больных одновременно наркозависимостью и туберкулезом, очень много. Но в ребцентры их не берут: сначала надо вылечить туберкулез. А туберкулезные больницы заявляют: “Вылечи сначала свою наркоманию” — и выставляют людей за “нарушение больничного распорядка”. Замкнутый круг. И похожих взглядов придерживаются хирурги, терапевты, врачи “скорой” по всей стране. Есть много примеров, как людей выписывали из больницы в тяжелом состоянии, если они в ломке уходили из палаты. Нельзя ли сделать ставку нарколога во всех больницах или ввести там заместительную терапию, чтобы человек продолжал лечение? Ведь наркозависимость предполагает нарушение режима: что ж тут поделаешь?
— Да, и мы давно это поняли. По крайней мере у нас в наркологии. Действительно, есть такое — наркозависимый человек нарушает какие-то правила внутри стационара, и его выгоняют за нарушение режима. А я врачам объясняю, что нарушение режима для таких больных — это клиническое проявление их основного заболевания! А за болезнь выписывать нельзя!
Я вообще считаю, что нарушение больным правил поведения в клинике — это чаще всего ошибка врача, психолога или кого-то из персонала. Врач или психолог неправильно оценил состояние больного или кто-то из персонала спровоцировал конфликт, а наши больные — особенно в момент обострения патологического влечения — склонны к психопатическим взрывам, их состояние может меняться по многу раз на дню, и все это нужно учитывать в работе с ними. И это мое глубокое убеждение. Я учился у больных.
Кроме того, в наркологии сегодня существует определенный арсенал средств, которые снимают эту проблему. Есть психофармакологический способ купирования “тяги” — острого психологического влечения — “золотой укол”. К наркотикам он не имеет отношения, зато убирает острый синдром, причем без побочных эффектов.
Но проблема действительно существует: среди пациентов туберкулезных клиник сегодня много больных и алкоголизмом, и наркоманией, и ВИЧ-инфицированных. Все это требует определенных организационных решений, в частности организации специализированных отделений для лечения сочетанной патологии.
— Так что сейчас делать людям, которых отказываются лечить в больнице из-за их наркозависимости? В суд идти?
— Да. Врачи обязаны лечить, они обязаны вызывать нарколога. Любая московская соматическая больница имеет у себя в штате ставку-полставки нарколога. В основном у пациентов бывают проблемы с алкогольными психозами, а не с наркотиками. Но и наркоманов, естественно, тоже осмотрят, потому что они тоже болеют разными болезнями. Если где-то в больнице не решается какой-то вопрос, то обычно звонят мне — и мы думаем, какого нарколога из какого диспансера туда направить.
— Это в Москве, а вот смотрим город Тольятти.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Вячеслав С., 1976 г.р. В результате употребления “аптечных наркотиков” опухли ноги, на них появились множественные язвы, несколько месяцев держалась высокая температура. Мама регулярно вызывала “скорую”. Бригада приезжала и — уезжала, сделав укол анальгина с димедролом. Трижды Славу все же довозили до больницы (в хирургию и терапию), откуда его быстро выписывали.
Мама Славы очень хотела его вылечить. Что делать еще, кроме как набрать “03”, она не знала. Когда Славу на “скорой” привезли в больницу в предпоследний раз, ходить он уже не мог. Его друзья говорят: это был скелет с дымящимися ногами, который дышал через раз. Врачи осмотрели его и оставили ночью в приемном покое. Мама побрела искать такси. В последний раз на вызов приехала бригада “скорой” №400. Их женщина благодарит за человечность и по сей день. У врачей заканчивалась смена, но они привезли его в терапевтическое отделение и были с ним три часа, до тех пор, пока не убедились, что его оформили в отделение. Слава умер через два часа на руках у сестры перед кабинетом УЗИ.
— Это другого уровня проблема. Не наркологии, а здравоохранения тех регионов. В Москве, например, наркозависимых больных с некрозами обязательно везут в хирургию и лечат. А потом привозят к нам. Слепых, безногих… И мы с ними работаем.
…Но ваши вопросы — они все абсолютно правильные и на многие из них у меня нет готового ответа.
“Больной должен о тебе забыть, как о кошмарном сне”
— Мне кажется, быть наркологом очень грустно. Потому что ты врач, а пациенты все возвращаются, и у тебя нет возможности их вылечить…
— Не согласен! Гипертоническая болезнь имеет право на обострение? Имеет. И если врач работает хорошо, эти обострения бывают редко. Чем это отличается от наших больных?
Просто не нужно ставить фантастических задач, чтобы человек тут же, в одночасье, навсегда избавился от зависимости. Такого не бывает. Потому что наркомания и алкоголизм — хронические заболевания. Тут главное — не бросать пациентов. Мы их убеждаем, насколько это возможно, продолжать у нас наблюдаться. И там, где ребята с нами сотрудничают, мы в конце концов получаем результат.
Нам всегда задают один и тот же вопрос: “А излечима ли наркомания, алкоголизм или иная зависимость?”. И мы всегда отвечаем: “Да, мы можем остановить болезнь, но у вас всегда будут оставаться факторы риска, те, которые вас привели к зависимости. Поэтому процесс выздоровления нельзя останавливать”.
Наркологическое заболевание — это проблема, захватывающая человека тотально! И это требует от психиатра-нарколога, психолога, специалиста по социальной работе, которые работают в наркологии, особой подготовки, широкого кругозора знаний. Больной наркологического профиля, как, может быть, никто в медицине, нуждается в выработке индивидуальной стратегии выздоровления. А это накладывает на врача особую ответственность. И в этом проблема подготовки специалистов для работы в наркологии. У нас, к сожалению, недостаточно хорошая подготовка специалистов, мягко скажу, не университетская. И очень часто приходится сталкиваться с таким фельдшерским подходом: вот тебе таблетка от галлюцинаций, таблетка от бреда, от депрессии…
— Корректор поведения.
— Да, да такой, что шевельнуться не можешь… Или еще такая этическая проблема: некоторые врачи формируют зависимость пациента от себя. По понятным причинам… экономическим. И нет у него заинтересованности в конечном результате. А ведь в идеале больной должен о тебе забыть, как о кошмарном сне. Мы его немножко привязываем и — постепенно отпускаем, отпускаем. Вот это должно быть обязательно в головах наших наркологов и психологов.
— Но отпускаете в какую-то подготовленную среду?
— Да. Среда — это сообщество анонимных наркоманов и алкоголиков.
— Когда же у нас такая сказка по всей стране будет — сеть ребцентров, индивидуальная стратегия выздоровления, образованные врачи?
— Я не скажу конкретной даты, но я упрямый человек. Добьемся.
