Артур Глумаков, врач-ортопед «Открытой клиники» на проспекте Мира, рассказывает истории пациентов с коксартрозом — одним из самых частых заболеваний, с которым приходят к ортопеду.
— Коксартроз — болезнь, связанная с точной локализацией в суставах, например в тазобедренных. Его еще называют деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава, просто остеоартрозом, но все-таки я считаю, что грамотнее всего говорить об артрозо-артрите. Потому как просто артроз боли причинять пациенту не будет. Боль причиняют любые воспалительные изменения, а заболевания, обусловленные ими, оканчиваются на «ит».
Я выделяю три основные стадии коксартроза, но если считать с нулевой, их получится четыре. Каждая из них имеет свои особенности. О том, на какой стадии находится процесс, можно судить исходя из изменений, которые показывает рентгенография.
Для нулевой стадии, переходящей в первую, характерных изменений довольно мало. Тут можно выделить лишь незначительное сужение суставных щелей.
О первой стадии говорит уже достоверное сужение суставной щели — как минимум на одну треть. Любых других структурных изменений костей, формирующих сустав, на этом этапе развития болезни быть не должно.
Вторая стадия артроза — это не только сужение суставной щели, но и краевые изменения по бокам самого сустава. Например, в вертлужной впадине могут появляться костные разрастания, которые могут свидетельствовать о том, что заболевание запущено. Костные разрастания могут появляться и на головке вертлужной кости, в определенных зонах.
И для третьей стадии артроза характерными признаками являются грубое сужение суставной щели (практически полное ее отсутствие); наличие грубых костных разрастаний по краям вертлужной впадины и головки бедренной кости с уже имеющейся деформацией самой вертлужной впадины внутри сустава и головки бедренной кости.
Однако зачастую стадию можно определить и по внешним признакам, которые демонстрирует пациент. Первое, что можно отметить объективно, это утиная походка. Пациент переваливается, потому что пытается максимально ограничивать себя в движениях в больном суставе. Дополнительно из внешних объективных данных следует выделить хромоту.
Если говорить о жалобах, то чаще всего такие пациенты жалуются на три характерные боли.
Первая — боль в области ягодиц. Чаще всего — в проекции грушевидной мышцы в середине ягодицы и в области крыльев подвздошной кости, то есть чуть ниже поясницы.
Вторая локализация боли, которую часто отмечают пациенты, — боль в области паха.
И третья локализация боли — лампастная (наружная) боль, которая идет от проекции сустава вниз по наружной поверхности ноги.
Иногда присутствуют все три вида боли, иногда люди жалуются на отдельную болезненность только в ягодицах, только в паху или только по наружной поверхности бедра. Но чаще всего, если мы говорим об артрозо-артрите тазобедренного сустава, боли будут в этих местах.
Как диагностировать коксартроз? Лабораторная диагностика выполняется по стандарту: развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимия крови (где мы смотрим такие показатели, как мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок и антистрептолизин О). Этих анализов достаточно при диагностике любых заболеваний суставов.
Из инструментальных методов обследования золотым стандартом является обзорная рентгенография кости таза с захватом тазобедренного сустава. Я всегда рекомендую делать ее стоя, под нагрузкой: в таком положении можно оценить функциональную стабильность сустава, увидеть перекос таза и выявить наличие или отсутствие функционального или анатомического укорочения конечности. То есть, данное исследование может выявить не одну проблему, что в дальнейшем важно для определения тактики лечения, чтобы понять, достаточно ли будет только мануальной терапии или нужно подключить ортопедические стельки для компенсации укорочения той или иной конечности.
Второй стандарт — УЗИ. Тазобедренный сустав по своему объему невелик, хотя и относится к группе суставов крупного калибра. Поэтому УЗИ в грамотных руках позволяет выявить наличие избыточной воспалительной жидкости и высчитать ее объем по замерам в трех плоскостях. Для тазобедренного сустава даже 8 миллилитров воспалительной жидкости будет уже много. Ведь этот сустав вмещает в себя очень мало жидкости в сравнении, например, с коленным суставом.
При диагностике заболеваний, которые могут быть связаны с тазобедренным суставом, важно не пропустить некоторые серьезные состояния, которые могут давать боли. Например, если у возрастного пациента при осмотре выявляется резкий болевой синдром, который возникает при тех или иных движениях, а на рентгенографии есть изменения головки бедренной кости, необходимо либо подтвердить, либо исключить наличие асептического некроза головки бедренной кости. Это заболевание довольно часто возникает у пожилых пациентов, а уж тем более у людей с запущенным артрозом. И если я вижу на рентгенограмме деформацию бедренной кости и на осмотре замечаю, что у пациента возникает резкий болевой синдром на те или иные движения, сразу дополнительно рекомендую сделать КТ тазобедренного сустава, которая позволяет оценить глубину поражения головки бедренной кости. И если мы на УЗИ увидели воспаление и наличие жидкости в суставе, значит, с большой вероятностью подтвердится диагноз асептического некроза. А в этом случае пациент с большой вероятностью пойдет на операцию — ему показано эндопротезирование.
Лечение, как и при любом артрозо-артрите, проводится в несколько этапов. Первый этап — противовоспалительная терапия, которая назначается исходя из данных лабораторных исследований. Это могут быть медикаментозная поддержка, компрессы, короткий курс противовоспалительных препаратов на фоне индивидуально подобранной физиотерапии.
Если у пациента есть перекос таза, то надо определить, функциональный он или анатомический. Чаще всего встречается функциональный (мышцы вокруг сустава имеют свойство спазмироваться и подтягивать тазобедренный сустав в вертлужную впадину — отсюда перекос). Мышцы позвоночника тоже могут быть в состоянии спазма и формировать перекос таза. Поэтому на втором этапе нам надо понять, как работать с перекосом. Чаще всего это исправляется мануальной терапией, и, если у пациента нет противопоказаний, я рекомендую иглорефлексотерапию, которая быстро справляется со спазмом мышц и усиливает действие мануальной терапии.
Если проблема давняя, пациента нужно на какое-то время поставить на стельки с компенсацией укорочения. Как только мы выставляем таз в одну плоскость, человеку становится легче и эффект от лечения усиливается.
Третий этап — инъекционная терапия. В большинстве случаев я использую биополимеры. Тазобедренный сустав — довольно сложный, он трехкостный, с возможностью движения по трем осям. И биополимеры помогают восстановить движения лучше всего. При наличии асептического некроза начальных стадий можно рекомендовать биоимпланты для восстановления кости и хрящевого покрова. По завершении инъекционного этапа пациент уходит на домашнюю реабилитацию: я назначаю ему упражнения для укрепления мышц. Через полгода он должен мне показаться: если компенсация произошла, стельки снимаются. Кроме того, мы проводим повторные исследования для оценки состояния. Нового хряща, конечно, не появится, но, если лечение сработало, должна быть положительная динамика. Если пациент четко выполняет все предназначения, она непременно будет.
■ ■ ■
О том, как важно не тянуть с визитом к врачу и вовремя начать правильно подобранное доктором лечение, читайте в нашем следующем выпуске 14 февраля. И вы всегда можете написать нам в редакцию и прислать вопросы на электронную почту info@mk.ru
