По дороге с бодигардом
Дорога из аэропорта в город-миллионник Йоханнесбург. Вполне себе современный хайвей. Мы с коллегой Настей вертим головой в разные стороны в надежде увидеть хотя бы «диких обезьян», но видим за окном главным образом унылые пейзажи «а-ля Подмосковье», слегка разбавленные пальмами (все они, как впоследствии выясняется, — привозные и высаженные). Хмурое небо и еще более хмурые многоэтажки. И тут — о ужас! На дороге валяется растерзанный труп животного. «Кто это?» — с благоговейным замиранием спрашиваем мы бодигарда-водителя Боба. Ветер доносит обрывки его фраз. Кажется, он сказал «лев». И мы, московские дуры, сразу же безоговорочно принимаем на веру тот факт, что автобан, ведущий к одному из крупнейших индустриальных центров страны, тут и там перебегают цари зверей. Ну, примерно так же, как иностранцы верят в гуляющих по Красной площади медведей с балалайками. «Вообще-то я сказал «собака», — удивляется Боб, когда мы решаем продолжить тему львов.
Гораздо охотнее местные люди говорят об «отце народов» Нельсоне Манделе. Здесь борца за права чернокожих, проведшего 17 лет в камере-одиночке, без преувеличения боготворят все. На момент нашего визита г-н Мандела был еще жив, однако в каждом городе можно было найти не меньше десяти топографических единиц его имени. Проспект Манделы, площадь Манделы, улица Манделы, мост Манделы, флажки в аэропортах «I love Mandela», памятники Манделе...
...Гостиница, где мы останавливаемся, расположена как раз неподалеку от площади Манделы — в одном из самых безопасных мест города. И все же все строения тут огорожены колючей проволокой. И без охранников (нашей международной группе журналистов, приехавших осветить тему туберкулеза в ЮАР в рамках Lilly MDR-TB Partnership, выделили личных бодигардов) на улицу советуют не выходить. Точнее, можно гулять группами только в светлое время суток и только в местах, где ходят специальные люди в красных рубашках. Они охраняют туристов. От уличного разбоя, грабежей, изнасилований. Кстати, многие местные верят, что если вступить в половую связь с белой женщиной, можно вылечиться от СПИДа. А если учесть, что СПИДом тут болен каждый десятый, а уровень образования населения ниже плинтуса, разгуливать по улицам страшновато даже в группах. В нашей — только девушки.
Впрочем, Кальвин, местный гид, уверяет, что слухи о разгуле преступности в стране сильно преувеличены. «Некоторые туристы боятся, что их здесь или ограбят, или убьют. На самом деле все не так страшно», — успокаивает Кальвин.
Может быть, и не так. Но вот заразиться туберкулезом в ЮАР — проще простого.
Лечиться или не лечиться?
Причин высокой распространенности туберкулеза в Южной Африке (им, по разным оценкам, инфицировано от 10 до 15% населения) масса. Повсеместная бедность, антисанитария, плохое питание коренного населения, низкий уровень образования. «Некоторые пациенты даже не знают, что такое туберкулез и как он проявляется», — говорит доктор Норберт Нджека, директор Управления по лекарственно устойчивому туберкулезу, туберкулезу и ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения ЮАР.
При этом многие из тех, у кого туберкулез (ТБ) диагностировали, не понимают, что прекращать лечение нельзя даже тогда, когда становится ощутимо легче. Через пару месяцев они бросают пить таблетки — а ведь терапия должна длиться минимум 6–8 месяцев. Понять отказников можно: лечение сопровождается массой тяжелых побочных эффектов — от почечной недостаточности до депрессий с попытками суицидов и полной потери слуха. К тому же у 80% больных туберкулезом в ЮАР есть еще ВИЧ-инфекция, а у 70% — вирусные гепатиты. Лечение от нескольких инфекций усиливает побочные эффекты в разы.
И все же когда его бросают на полпути, возбудитель туберкулеза развивает лекарственную устойчивость. Устойчивость бывает множественной (МЛУ-ТБ) и, что еще хуже, широкой (ШЛУ-ТБ). Эти формы туберкулеза тяжело поддаются излечению (показатели успеха не превышают 40%). Таким больным приходится долго и тщательно подбирать терапию.
До 2006 года, по словам доктора Нджеки, в ЮАР вообще не диагностировали пациентов с МЛУ- и ШЛУ-ТБ. Теперь страна закупила специальную аппаратуру для проведения современных тестов. И если раньше результатов анализов на предмет лекарственной устойчивости приходилось ждать по 3 месяца, новые тесты отвечают на этот вопрос и даже определяют устойчивость к ряду препаратов в считаные часы. Вскоре ими хотят оснастить даже местные тюрьмы, где, как и у нас, туберкулез является большой проблемой.
Сейчас в клиниках ЮАР открыто 2,5 тысячи коек для пациентов с МЛУ-ТБ. Несмотря на то что общая смертность населения от туберкулеза в стране снижается (в начале 2000-х годов излечивалось не более половины заболевших, сейчас — 80%), количество больных с МЛУ-ТБ растет. Сегодня их более 14 тысяч (а всего с туберкулезом — 344 тысячи). Лечение из этих 14 тысяч начали меньше половины. Часть не лечится, потому что негде (до больницы порой приходится преодолевать десятки, а то и сотни километров, а потом еще ждать очереди месяцами), а часть — потому что не хочет. И не только из-за довольно реалистичной перспективы осложнений от лечения, но и из-за боязни потерять работу, которая кормит порой всю семью. Такие пациенты предпочитают скрывать диагноз от окружающих до последнего, попутно распространяя возбудителя заболевания. А некоторые попросту боятся идти в больницы, где вместе с пациентами в очередях сидят, вполне возможно, уже зараженные ими родственники.
...25-летняя Нелисив уже лишилась работы; двое детей не видели ее дома уже несколько месяцев. Она сделала выбор в пользу жизни, но, правда, не сразу. Сначала бросила лечение, почувствовав облегчение через пару месяцев терапии. Потом попала в госпиталь уже с МЛУ-ТБ. «Моя нормальная жизнь кончилась в одночасье. Смогу ли я к ней вернуться?.. Пока мне тяжело даже подниматься по лестнице», — говорит она.
Сестра не хуже доктора
В последнее время власти страны сосредоточились на системе т. н. децентрализации медпомощи пациентам с туберкулезом. Это позволяет больному лечиться, что называется, не отходя далеко от дома. Или — вообще дома. Смысл — пациент пару месяцев получает интенсивную терапию в специализированной клинике и далее направляется под наблюдение по месту жительства. В итоге и люди идут на лечение с большей охотой, и распространение инфекции снижается.
В рамках децентрализации часть полномочий врачей, которых катастрофически не хватает, передают медсестрам. Вообще-то в западных странах такая практика уже давно стала нормой. Вот и в ЮАР появились организации, где обучают медсестер ухаживать за пациентами не хуже врачей. Да что там — по словам медсестры Кайи Мланду из госпиталя Murchison, что в провинции с самыми высокими показателями заболеваемости ТБ Квазулу Натал, с ней нередко консультируются даже доктора!
В обязанности Мланду входит обеспечение пациентов препаратами, подбор правильной терапии, замена лекарств. Она делает выводы на основании данных флюорографии, тестов и результатов анализов и чаще всего сама назначает лечение. То есть делает все то, чем у нас, например, занимается только врач. Кайя прошла обучение в рамках специальной программы Lilly MDR-TB Partnership и знает, на что обращать внимание в состоянии больного. Именно медсестре порой приходится решать с пациентами, что лучше: потерять слух или умереть. Она должна подобрать свой ключик к каждому — и каждому обеспечить индивидуальный подход в лечении. Отделение на 40 коек для больных с МЛУ-ТБ, где она работает, — в их районе единственное. Поэтому большинство лечится на дому — и Кайя должна обойти каждого из 12 своих пациентов минимум пять раз в неделю с инъекциями, а иногда и продуктовыми наборами. А еще — научить их держать окна открытыми.
В любое время дня и ночи она должна быть на связи с больными — по Скайпу, телефону, в соцсетях. У медсестер нет выходных, праздников: больные нуждаются в инъекциях постоянно, независимо от красных дат календаря. И они часто звонят Кайе ночами. Муж не выдержал такого графика и сбежал. «Наши медсестры редко имеют семьи. Пациенты становятся членами наших семей», — признается Кайя.
«Наша организация занимается повышением уровня образования медсестер. Сестры должны быть компетентны в вопросах лекарственно устойчивого туберкулеза. В рамках партнерства мы обучаем по 30 медсестер ежегодно», — говорит медсестра Кедибон Мдоло, руководитель проекта по туберкулезу и неинфекционным заболеваниям самого крупного профсоюза южноафриканских медсестер DENOSA.
Ватерлоо по-африкански
Ряд общественных организаций, таких, как, например, Красный Крест, также регулярно навещает пациентов на дому, чтобы лишний раз напомнить о том, что лечение бросать нельзя. В южноафриканском отделении этой организации сегодня работает более тысячи добровольцев. Многие из них и сами переболели туберкулезом. «Мы выпускаем брошюры на местных языках, призываем людей обследоваться, особенно если они резко похудели и часто болеют респираторными заболеваниями, — рассказывает Дерик Найдо из Красного Креста ЮАР. — И, конечно, мы уговариваем отказников продолжить лечение. Нередко посещаем отдаленные места, где дети даже не видели телефонов. Обеспечиваем пациентам транспорт для поездок в госпитали».
...Вместе с делегацией Красного Креста мы едем навестить пациентов в поселении с говорящим названием Ватерлоо. Сюда, в бедные и простые домики, власти постепенно переселяют жителей неформальных поселений. Таких в Африке немало. Это своеобразные палаточные городки, где обитают те, кто не хочет или кому попросту нечем платить за коммунальные услуги. Люди живут здесь в ветхих «коробках» без централизованного освещения и порой даже без воды. Стоит ли говорить, что эти поселения — настоящий рассадник инфекций.
Народ в Ватерлоо главным образом дремучий и необразованный. Таким нужно по сто раз объяснить, как опасно прерывать лечение. И все-таки они так поступают. «Я курила, пила, бросила лечение от туберкулеза. В итоге у меня теперь МЛУ-ТБ и ВИЧ», — рассказывает худая, как тростинка, Сибонгилла, за спиной которой прячутся двое мальчишек с большими испуганными глазами. Детей она проверяла на туберкулез всего раз — денег на поездки в госпиталь нет. Государство выделило ей социальный грант на питание, который семья (с ними живет и престарелая мать Сибонгиллы, а также брат с ТБ, который не хочет лечиться и заперся в соседней комнате) уже проела. Такие гранты выдают тем пациентам, у которых ухудшение состояния напрямую связано с низким качеством питания. «Очень хочу работать. Например, с людьми — объяснять им, что туберкулез лечится. И что лечение бросать нельзя, как это сделала когда-то я и теперь расплачиваюсь», — мечтает Сибонгилла.
Ее соседка и вовсе не выходит из дома — родные боятся, что кто-нибудь узнает о ее болезни (кроме туберкулеза у нее тоже СПИД, вдобавок ко всему на фоне лечения начались тяжелые психические расстройства). У женщины на руках годовалый ребенок с туберкулезом — слава богу, не лекарственно устойчивым.
Туберкулез наступает
Доктор Норберт Нджека говорит, что помимо ранней диагностики (а обследовать не мешало бы поголовно всех, кто длительно кашляет) для профилактики распространения чахотки важны и другие вещи. К примеру, обязательная вентиляция помещений, где находятся больные. Отделения в туберкулезных больницах здесь строят по открытому принципу — как минимум две двери и все окна постоянно открыты. «Теоретически при нашей эпидемической ситуации больницы должны быть в каждом городе, но сделать это очень сложно», — сетует доктор Нджека.
Одна из образцово-показательных больниц страны — госпиталь King Dinuzulu в окрестностях курортного городка Дурбан. Некогда многопрофильное учреждение, теперь оно специализируется только на туберкулезе. Основная часть пациентов — жители неформальных поселений.
Как рассказывает доктор Икбал Мастер, в госпиталь стекаются самые сложные случаи со всей страны. В среднем начала лечения ждут по 3 недели (хотя по нормативам должны не больше 3 дней); катастрофически не хватает коек, врачей, медсестер... По вторникам и четвергам (а мы приехали как раз во вторник) в госпиталь стекается очередь из людей, у которых подозревают туберкулез, для прохождения тестов.
При госпитале работает уникальная школа для ТБ-инфицированных детей. В основном они из социально неблагополучных семей, у многих нет родителей, а лечиться нужно порой годами. Вот они и живут здесь, получают лечение и обучаются. Задача учителя — не только дать знания, но и адаптировать детей к нагрузкам, чтобы по выходе из больницы они смогли нормально учиться в обычной школе. Абсолютно здоровые учителя даже не носят масок: помещение тотально вентилируется, и угрозы заразиться нет. По крайней мере, ни один учитель за всю историю школы еще не заболел. Местные врачи вообще уверены в том, что в их больнице заразиться куда сложнее, чем на улице.
Лечение туберкулеза в Южной Африке бесплатно для всех. И хотя в стране есть частные клиники, они эту болезнь врачевать не берутся — отправляют пациентов в госсектор. Полвека назад в распоряжении врачей было всего 2 лекарства от туберкулеза. Сегодня — 12. Но за последние 15 лет не изобретено ничего нового — приходится довольствоваться тем, что есть. Да, идут клинические исследования, некоторые средства на подходе. Но процесс этот слишком медленный. «Сегодня все хотят найти лекарство от СПИДа. А туберкулезом мало кто интересуется. Это ведь болезнь нищих в Африке, Индии, России. Но туберкулез наступает уже на широкие слои населения», — предупреждает доктор Мастер.
