По-гречески “лекарство” означает яд. Это яд и есть, говорят фармакологи, но в малюсеньких дозах, недостаточных для оказания токсического эффекта. Впрочем, все люди разные, и иногда даже самые безобидные препараты могут стать для кого-то опасными и даже смертельными, причем независимо от дозы.
В XXI веке фармакологи констатируют — стопроцентная безопасность лекарств остается для нас недостижимой мечтой...
Пилюля замедленного действия
Современные лекарства стали не только более эффективными, но и более агрессивными. Даже в странах с развитой фарминдустрией проблема безопасности лекарственных средств (ЛС) выходит на одно из первых мест. Статистика приводит в шок: смертность от побочных реакций на лекарства стоит в мире на 5-м месте после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных заболеваний и травматизма. Побочные эффекты от лекарств стали четвертой причиной заболеваемости! Увы, пока степень риска препарата для каждого больного можно определить лишь очень приблизительно. И сначала требуются широкомасштабные исследования на предмет, сколько побочных эффектов и в каких случаях вызывает лекарство. Поэтому проверка ЛС начинается с клинических испытаний, которые должны пройти все лекарства перед регистрацией. Их проходят в 4 фазы. Первая, во время которой устанавливают переносимость препарата и наличие эффекта, включает исследования на 20—80 добровольцах. На второй подбирают эффективную дозу — испытания проводят уже на 100—400 больных. Третья фаза — это 1000—3000 больных (иногда до 15 тыс.). И, наконец, четвертая фаза, пострегистрационная, позволяет выявить редкие побочные эффекты, т.к. проводится на нескольких десятках тысяч пациентов. Но основная задача четвертой фазы — изучение новых показаний для применения изучаемого препарата.
— Чтобы выявить частые побочные эффекты, достаточно провести испытания на тысяче пациентов, а вот для выявления редких реакций нужно не менее 60 тысяч человек, — говорит завкафедрой клинической фармакологии РГМУ профессор Юрий Белоусов.
Увы, в период клинических испытаний можно обнаружить лишь те побочные эффекты, что возникают чаще, чем в 10% случаев. Поэтому уже после поступления препарата в продажу проводятся пострегистрационные исследования. Известны случаи, когда именно на их основании снимали с регистрации препараты, продающиеся на рынке годами, — когда выяснялось, что прием лекарства может иметь отдаленные последствия. Например, через пять лет продаж перспективного препарата тизабри для лечения рассеянного склероза выяснилось, что он приводит к утомляемости и вызывает аллергии вдвое чаще, чем при клинических исследованиях. Препарат феривастин сняли через несколько лет после регистрации, так как он стал причиной высокой смертности пациентов — в 2001 году от него погиб 31 человек, а в 2002-м — более ста. Еще ужаснее вышла история с препаратом Vioxx, который сняли с регистрации в 2004-м. К моменту его отзыва препарат принимали уже 80 миллионов человек в мире! Впоследствии выяснилось, что в 2,3% случаев препарат вызывал инфаркты. На компанию-производителя было подано более 9 тысяч исков. И только одному из истцов суд в Мехико постановил выплатить 13,5 миллиона долларов!
Но случаи снятия препаратов с регистрации все же редки. Чаще бывает, когда после многолетнего пребывания на рынке становится известно о побочных эффектах, которые не давали о себе знать при клинических исследованиях. Расхожий пример: аспирин изобрели более ста лет назад, и целых 39 лет (!) понадобилось для выявления факта его гастротоксичности (что сейчас встречается у 30% больных). И еще 20 лет потребовалось, чтобы признать этот факт.
Виагра+грейпфрутовый сок=реанимация
Ученые говорят, что хоть и не могут пока полностью обеспечить безопасность лекарств, зато способны хотя бы немного сократить риски развития побочных эффектов. Например, предупредив пациента о невозможности сочетания ряда лекарств друг с другом. Или о том, что при совместном приеме с определенной пищей организму может быть причинен вред.
О том, что некоторые лекарства не сочетаются не только друг с другом, но и с рядом продуктов или напитков, знают, увы, немногие. Однако такое незнание не освобождает от ответственности. К примеру, доксициклин и тетрациклин нельзя запивать молоком (их, как и антигистаминные препараты, от греха подальше лучше запивать водой — причем сразу целым стаканом). А вот эритромицин и средства, в состав которых входит йод, напротив, лучше “заливать” чем-то молочным. С аспирином и рядом болеутоляющих лучше всего сочетается минеральная вода. Врачи не советуют принимать таблетки с чаем — никакие! В нем есть вещество тимин, которое может свести на нет эффективность препарата. Успокоительные неразумно запивать кофе или какао. Газировки лучше не пить одновременно с лекарствами. Апельсиновый сок хорошо “ложится” на противотуберкулезные средства, но ни в коем случае не на таблетки для лечения желудочно-кишечных заболеваний. Таблетки от сердца смерти подобно запивать кислыми соками. А уж “мешать” таблетки с алкоголем — нечто из разряда самоубийств. Некоторые препараты, к примеру метронидазол, столкнувшись с горячительным, могут вызвать серьезные осложнения. Не переносят на дух алкоголь антибиотики и антидепрессанты. Казалось бы, безобидный грейпфрутовый сок может подавлять активность одного из ферментов метаболизма в организме человека. В итоге действие лекарства становится непредсказуемым. Дело может закончиться весьма печально. Помощника многих мужчин — препарат силденафил (в народе известный как виагра) ни в коем случае нельзя запивать грейпфрутовым соком! “Тандем” сока с виагрой будет задерживать метаболизм, вызывать повышение давления, тахикардию. Со зверобоем же нельзя принимать антигистаминные средства — травка вымоет их в кишечник.
А вот вызовет ли лекарство анафилактический шок (смертельную реакцию) у пациента, определить, увы, невозможно. Применяющиеся раньше для этих целей аллергопробы, как выяснилось, тоже могут привести к летальному исходу. В любом случае врачи должны с осторожностью назначать инъекции антибиотиков, витаминов и препараты, в практике применения которых зарегистрировано много анафилактических шоков больным, в анамнезе которых значится хотя бы один случай аллергии на лекарственные средства. И тем более если в карте есть такие заболевания, как пищевая аллергия или атопический дерматит.
Эффект — побоку!
Современные препараты, увы, действуют не избирательно, а и на другие органы и системы. Это едва ли не главная причина возникновения НПР. НПР бывают предотвратимыми и нет. Бывают дозозависимыми (их большинство — 75%), дозонезависимыми (они встречаются лишь у чувствительных людей), вызванными вследствие длительного применения препарата (синдром отмены, лекарственная зависимость: чаще всего их дают наркотики и гормоны) и отсроченными (например, канцерогенными — рак).
Самые страшные реакции — непредсказуемые, ибо их причина медицине неизвестна. Их можно только зарегистрировать, а предотвратить очень сложно — по крайней мере, не стоит заниматься самолечением и нужно выбирать хороших врачей. В мире принято несколько методик выявления НПР. Часть из них можно отследить во время клинических исследований, которые, увы, практически всегда оставляют за бортом редкие реакции. Есть метод т.н. спонтанных сообщений (когда врачи добровольно информируют о побочных эффектах структуры фарминдустрии). Он позволяет выявить не более 10% НПР.
— Чтобы получить наиболее полную информацию о лекарстве, нужно обязательно регистрировать постмаркетинговые исследования и вести мониторинг всех зарегистрированных препаратов, — считает Белоусов.
Увы, сделать это сложно: хотя по закону фармфирмы в России обязаны проводить пострегистрационные исследования, делают они это неохотно. Печально и то, что пациенты часто консультируются у разных врачей, а то и занимаются самолечением. Российский народ относится к лекарствам легкомысленно, по каждому мало-мальски значительному поводу покупает антибиотики, принимает одновременно десятки препаратов, не задумываясь о последствиях. И клюет на рекламу. Немудрено: ведь в России 75—80% лекарств отпускается без рецепта.
