Кроме того, среди ученых не утихают споры, какие параметры диагностики ожирения считать правильными. Раньше «золотым стандартом» считался индекс массы тела (ИМТ), однако сегодня ученые говорят, что все не так однозначно, и устремляют свои взоры в область талии.
Мало того: появляется все больше работ по теме так называемого парадокса ожирения: у пациентов с рядом заболеваний лишний вес оказывается хорошим прогностическим фактором.
Новые высокоэффективные препараты для снижения веса не являются панацеей для решения проблемы с ожирением, заявил руководитель отдела по вопросам питания и безопасности пищевых продуктов Всемирной организации здравоохранения Франческо Бранка. ВОЗ впервые за более чем 20 лет проводит пересмотр рекомендаций по лечению ожирения. Последние данные ВОЗ показывают, что процент детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет, страдающих ожирением или избыточным весом, вырос до чуть более 18% в 2016 году с 4% в 1975 году, и сейчас это более 340 миллионов человек.
Последний раз ВОЗ выпускала глобальные рекомендации по этой теме в 2000 году. Новые будут включать самые современные научные данные. Организация уже поручила Институту фармакологических исследований имени Марио Негри в Милане оценить доказательства использования всех лекарств для детей и подростков — от старых вариантов до новых, более эффективных препаратов. Лекарства для лечения ожирения, конечно, важны, отмечают в ВОЗ, но они должны быть частью комплексного подхода. Ставку хотят сделать на диету и физические упражнения, которые имеют решающее значение для лечения ожирения.
При этом многие препараты, которые массово используются сегодня во всем мире для избавления от лишних килограммов (даже без рекомендации врача, а в рамках самолечения), в большинстве своем разработаны для лечения сахарного диабета 2-го типа, чтобы помочь контролировать уровень глюкозы в крови. Они относятся к классу препаратов, известных как агонисты GLP-1, вводятся путем еженедельных инъекций и работают за счет воздействия на сигналы голода в мозг и замедления скорости опорожнения желудка, благодаря чему человек дольше чувствует себя сытым. Они действительно помогают сбросить до 15% веса, но имеют массу побочных эффектов и должны использоваться строго по показаниям, не устают повторять врачи. Но в последнее время их активно начали рекламировать поп-исполнительницы, что создало вокруг них новую волну ажиотажного спроса.
Американские медицинские группы также пересматривают свои рекомендации по лечению ожирения. Некоторые специалисты выступают за широкое применение лекарств, в то время как другие рекомендуют выписывать их лишь пациентам с высоким риском, страдающим такими заболеваниями, как диабет или сердечно-сосудистые заболевания, которые усугубляются избыточным весом.
Но эксперты по всему миру не могут определиться не только с едиными подходами к терапии ожирения, но и к диагностике этого заболевания. В частности, раньше все было просто: диагноз ожирение ставили исходя из ИМТ, который рассчитывается по формуле «вес, разделенный на рост в квадрате». Считалось, что показатель до 24 является нормой, от 25 до 29 говорит о наличии лишнего веса, 30–35 — это ожирение 1-й стадии, 35–40 — 2-й стадии, а выше 40 — 3-я стадия. Но все оказалось не так однозначно. Например, как говорит ассистент кафедры терапии и профилактической медицины МГСМУ им. Евдокимова Екатерина Губернаторова, у монголоидной расы нормы ниже (ожирение 3-й стадии, например, у них диагностируют при ИМТ выше 37,5, а норма не должна превышать 23.
Однако с точки зрения диагностики показатель тоже не самый лучший — зависит от расы и от точности измерения. Недавно доктор Марина Харрис заявила, что формулой ИМТ мы пользуемся всего 50 лет, ее предложил физиолог-гигиенист Ансел Кейз с коллегами в Journal of Chronic Diseases в 1972 году. Они сразу сказали, что на абсолютную истину не претендуют, но ИМТ это просто и удобно и в целом для скрининга подходит. И, конечно же, не следует ориентироваться только на нее. «ИМТ это скорее «прокси для ожирения», чем прямой его показатель, особенно плохо он работает для людей небольшого и, наоборот, внушительного роста, для спортсменов с развитой мускулатурой и в куче других частных случаев, оставляя за бортом нормы целые этносы. Прекрасно помню, что творилось, когда этот самый ИМТ ввели в расписание болезней, и мы были обязаны руководствоваться им при отборе молодого пополнения к нам в учебку. Во-первых, куча абсолютно здорового, но при этом просто поджарого народа не проходила по критериям учебки. Тем, кто сильно просился, просто дописывали необходимые кило, зачем от мотивированных людей отказываться. Во-вторых, создавались «откормочные взводы» с лайтовым режимом и доппитанием, куда попадали как реально нуждавшиеся, так и просто не вписывающиеся в математику, но при этом вполне здоровые солдаты. Хорошо хоть быстро разобрались, и в дополнение к ИМТ появились тесты на физическое развитие и прочие дополнительные критерии», — рассказывает известный терапевт, военный врач Алексей Водовозов.
С 2015 года Американская кардиологическая ассоциация рекомендует в обязательном порядке измерять окружность талии (если удается ее отыскать, конечно). Как рассказывает Екатерина Губернаторова, у женщин он не должен превышать 80 см, у мужчин — 94 см. «В Индии есть поверие — жену надо выбирать с тонкой талией, она будет здорова и долго проживет», — рассказывает доктор Губернаторова.
Как говорит Водовозов, с 2022 года британский Национальный институт здравоохранения и передового опыта в своих рекомендациях также уточнил, что если ИМТ 35 и выше, то в целом все ясно и понятно. А вот если ниже, то необходимо дополнительно измерять индекс соотношения талии к росту (WHtR, отношение окружности талии к росту, измеряется либо в дюймах, либо в см, у кого какая рулетка), и если он ниже 0,5, то повышенные риски для здоровья отсутствуют.
В недавней научной работе исследовался парадокс «здорового ожирения» (этим термином сегодня описывают феномен, когда лишние килограммы работают не во вред, а на пользу) у людей с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса: оказалось, чем ниже у них ИМТ, тем хуже они себя чувствуют, тем выше у них риски летальных исходов и осложнений для здоровья. Это если считать по формуле ИМТ. Но при использовании индекса WHtR такого феномена уже не наблюдалось.
И все же индекс WHtR тоже не самый точный. «Его нужно правильно измерять, каждый раз находя талию в одном и том же месте, чтобы результаты получались сравнимыми не только между разными людьми, но и у одного и того же человека. В общем, все сложно», — отмечает Водовозов.
Кстати, о парадоксе ожирения. Согласно данным некоторых исследований, смертность среди людей с ИМТ больше 25 (то есть людей с ожирением и заметным избыточным весом) меньше, чем среди людей с нормальным ИМТ. Недавно появилось еще одно исследование, опубликованное в European Heart Journal. «Наблюдая за почти 10 тысячами мужчин и женщин с ожирением и без него, ученые учитывали не только собственно вес и ИМТ, но и другие характеристики, связанные с повышенным риском сердечно-сосудистой смертности — это главная причина смерти всех людей. В частности, они смотрели на соотношение объема талии к росту, на отеки, на соотношение жировой и мышечной ткани. И оказалось, что когда у человека есть один или несколько из этих факторов, obesity paradox исчезает: то есть чем больше у него факторов риска, тем выше вероятность, что он умрет от проблем с сердцем и сосудами. Иначе говоря, вес и ИМТ — слишком грубые параметры, и оценивая только их, без учета сопутствующих факторов, невозможно сделать релевантный прогноз. То есть нельзя напрямую сравнивать, скажем, молодую высокую спортивную женщину с высоким ИМТ, у которой лишний вес преимущественно на бедрах, и пожилого, ведущего сидячий образ жизни невысокого мужчину с лишним весом на животе (локализация жировой ткани очень важна, если она на животе — это серьезный фактор риска). И совершенно точно ожирение не является защитным фактором, оно является фактором риска. Просто для одних людей этот риск несколько меньше, чем для других», — рассказывает известный биолог Ирина Якутенко.
Впрочем, недавно российские ученые из Сеченовского университета тоже выступили с данными исследования, посвященного парадоксу ожирения, на сей раз — у долгожителей старше 90 лет. По их данным, лишь у 30% долгожителей масса тела оказалась нормальной. У 70% она была избыточной или было установлено ожирение (оно касалось каждого третьего участника исследования). Так что пока врачи могут советовать следить за массой тела лет до 90, а дальше этот процесс можно отпустить.
