Поэтому по инициативе Российского глаукомного общества (РГО) регулярно проводятся мероприятия, где ведущие эксперты доступно доносят до российских врачей-офтальмологов последние инновации из этой области. На днях прошел специальный семинар группы «Научный авангард» (проект РГО), посвященный новинкам в области изучения глаукомы и сочетанной офтальмопатологии. Известные специалисты российской глаукоматологии рассказали о многочисленных фундаментальных исследованиях, выполненных в 2022–2023 годах в области диагностики и динамического наблюдения, а также терапевтического, лазерного и хирургического лечения пациентов с глаукомой.
Рассказывает начальник офтальмологического центра, полковник медслужбы, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии им. академика А.П.Нестерова ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» МЗ РФ Александр Куроедов: «Наша миссия — показать события с наиболее правдивого и достоверного ракурса в области всего, что связано с глаукомой. Объем информации в этой области огромен, он копится как снежный ком — и получить достоверные данные непросто. Многие исследования противоречивы; данные других теряют актуальность со временем. Поэтому быть информированным сегодня — это не просто прочитать научные статьи, но и провести их анализ, что позволит грамотно лечить пациентов. Например, перед нами россыпь лекарств для терапии глаукомы, их восемь, и вроде как все одинаковы, но какой препарат использовать? Какие-то оказывают побочные эффекты на сердечно-сосудистую систему или поля зрения, другие менее эффективны, но более безопасны... И еще — не все новости имеют к нам отношение. Важно понять, что нам действительно нужно знать, ведь подавляющее большинство новостей никогда не повлияет на нашу жизнь.
Врач-офтальмолог, член экспертного совета по проблемам глаукомы РГО, к.м.н. Олег Николаевич Онуфрийчук (Санкт-Петербург) провел анализ всех новых исследований по первичной глаукоме за последние полтора года. За это время ученые исследовали роль генетики и факторов риска в развитии заболевания, проводились новые исследования о связи сахарного диабета с глаукомой (ученые установили, что риск глаукомы повышается при большом стаже диабета и уровне глюкозы натощак). Изучалось, влияет ли употребление алкоголя на уровень внутриглазного давления (ВГД). Оказалось, что привычное употребление алкоголя ассоциировано с более высоким уровнем ВГД, да и артериальная гипертензия, как установили ученые, все-таки скорее повышает риск развития глаукомы. Обосновали ученые и противопоказание употребления психотропных препаратов при закрытоугольной глаукоме (риски осложнений повышаются).
Еще одно любопытное исследование показало связь уровня загрязнения воздуха с возрастными заболеваниями глаз: так, превышение допустимой концентрации микрочастиц в воздухе повышает риск развития глаукомы в 1,63 раза. Кроме того, при глаукоме повышается риск синдрома сухого глаза в 1,77 раза.
Наличие дислипидемии (повышенный уровень «плохого» холестерина) увеличивает риск развития глаукомы в 1,25 раза, однако повышение общего холестерина на этот риск никак не влияет — только холестерина низкой плотности.
Соотношение нейтрофилов и лейкоцитов в общем анализе крови (оно показывает связь клеточного и адаптивного иммунитета) при глаукоме изменяется, что косвенно доказывает роль воспаления в патогенезе глаукомы. А еще шансы заболеть глаукомой значительно выше у людей с повышенным весом. С недостатком веса, впрочем, тоже.
О диагностике и мониторинге состояния пациентов с глаукомой рассказал коллегам Александр Куроедов: «Каждый врач видел в своей практике пациента с глаукомой. Но причины болезни закладываются раньше, чем больной становится объектом внимания врача. К сожалению, между здоровьем и болезнью нельзя провести какую-то границу. Особенно сложна диагностика на грани нормы и патологии, когда заболевание еще не развилось. Природа не терпит скачков, и существуют пограничные состояния, на которые глаукоматологам стоит обратить внимание».
Куроедов рассказал о важности использования различных диагностических методов, причем не только новых, но и некоторых известных, которые сегодня вновь получают распространение. В период пандемии начала активно развиваться телемедицина, в том числе появилось направление по телеглаукоме: специальная программа для смартфона помогает проводить удаленный мониторинг прогрессирования заболевания: «У нас в стране тоже ведут такие исследования, это эффективный метод обследования маломобильных и лежачих пациентов», — отметил Куроедов.
Для пациентов с еще не измененным полем зрения может быть полезно давно известное, но малоиспользуемое в практике исследование под названием «микропериметрия». Кроме того, появились приборы для домашнего проведения оптической когерентной томографии — они позволяют пациентам проводить самотестирование. «Домашняя самотонометрия тоже перспективна, с ее помощью доктор может принимать удаленно решения о смене режима терапии. Умные мягкие контактные линзы нового поколения позволяют выполнять непрерывный 24-часовой мониторинг прогрессирования глаукомы или эффективности лечения. Развивается и диагностическая хирургия. Есть приборы, которые комбинируют несколько методик (когерентную томографию, периметрию и пр.). И, конечно, нельзя не сказать о возможностях искусственного интеллекта при глаукоме — будущее за мультимодальными алгоритмами», — говорит Александр Куроедов.
О том, что в терапии глаукомы настало время перемен, рассказала доцент кафедры офтальмологии СЗГМУ им. Мечникова, врач-офтальмолог, к.м.н. Виктория Корелина. Она отметила, что новые препараты для лечения этого заболевания в мире появляются нечасто, однако сейчас мы оказались в эпицентре событий: на наших глазах разрабатываются новые лекарства с новым механизмом действия, а также новые схемы комбинированной терапии и новые системы доставки лекарств, которые дают новые надежды пациентам: «Происходит смещение фокуса в сторону нейропротекции, что связано с изменением представления о глаукоме: пришло понимание, что в основе болезни не только нарушение гидродинамики и повышение внутриглазного давления, но и нарушения в отделах коры головного мозга».
Еще одна важная тенденция — офтальмологи постепенно отказываются от бета-адреноблокаторов: в медицине эти препараты применяются уже 65 лет, и 45 — в офтальмологии (первая публикация вышла в 1977 году и так и называлась — «Тимолол»). Долгое время они были основными при терапии глаукомы, но сегодня врачи вынуждены признать, что некоторые перестали работать, а другие имеют выраженные побочные эффекты. «Им пора на заслуженный отдых. Тем более что при длительном использовании у пациентов начинается привыкание. Гипотензивный эффект в течение года пропадает у половины пациентов, а по последним исследованиям, привыкание формируется уже в течение полугода лечения, а если применять препараты два года, лишь для 3% они останутся эффективными. Надо переходить к препаратам с новыми механизмами действия, в первую очередь группе ингибиторов Rho-киназы. Уже 10 лет их используют в Японии, с 2017 года — в США. В России они, увы, пока недоступны. Еще одна группа новых препаратов — модифицированные аналоги простагландинов. В России их тоже пока нет. Зато у нас в стране в 2022 году была зарегистрирована современная (и единственная в мире!) комбинация аналогов простагландинов и местных ингибиторов карбоангидразы, и это очень перспективное лечение», — говорит Корелина.
Развиваются и лазерные возможности лечения пациентов, о чем рассказал доцент, врач-офтальмолог ФГБОУ ВО ИвГМА Алексей Селезнев (Иваново). По его словам, еще два года назад лазеры считались слабым звеном, но все оказалось не совсем так. Американские ученые установили, что во многих случаях метод имеет преимущества, в том числе после него пациенты быстрее восстанавливаются. Обзор Кокрановской библиотеки 2022 года показал, что лазерное лечение более эффективно замедляет течение глаукомы при меньшем уровне затрат и почти не имеет побочных эффектов. «Разумеется, лечение глаукомы начинается с медикаментов. Но многие пациенты не используют капли по назначению, закапывают их не туда. Иногда закапывают все сразу перед визитом к врачу, что не приносит пользы. И до трети прекращают использовать их вообще в течение первого года терапии, в том числе из-за побочных эффектов. Кстати, еще около 10% пациентов не реагируют ни на какие лекарственные формы. Все это обусловливает неизбежные перспективы хирургического лечения, и необходимо учитывать его инвазивность и риски», — рассказал Алексей Селезнев и упомянул самые перспективные на сегодня методы лазерного лечения, в том числе селективную трабелопластику и микроимпульсную циклофотокоагуляцию. Эти методы обладают высоким профилем безопасности и долгосрочной эффективностью, заключил эксперт.
И все же многим пациентам показано хирургическое лечение. Доцент кафедры офтальмологии КГМУ, к.м.н. Андрей Брежнев (Курск) отметил, что сегодня в хирургии глаукомы в стране наметился тренд на увеличение минимально инвазивных вмешательств, как в Европе и США, хотя в абсолютных величинах «малокровные» операции у нас пока составляют не более 2% от всех хирургических вмешательств. Сейчас у нас растет количество комбинированных вмешательств (когда, например, глаукому оперируют одновременно с катарактой), предпринимаются попытки внедрить хирургию в педиатрическую практику. В последние годы появились новые глаукомные имплантаты, и все же операции у нас часто откладываются на потом: многие препараты работают, а пациент всегда выбирает менее инвазивный метод лечения. Эксперт добавил, что эффективность хирургического вмешательства сильно зависит даже от того, курит пациент или нет (у курящих эффективность втрое ниже!), и призвал всех глаукомных пациентов немедленно бросить курить.
Эксперты отметили, что хирургия, к сожалению, не возвращает пациентам зрение, как, впрочем, и другие методы лечения. Но есть надежда, что в мире будут разработаны препараты, которые смогут предотвращать гибель сетчатки — и тогда проблема глаукомы будет во многом решена.
