Эпидемия ВИЧ-инфекции (а вернее пандемия) официально марширует по земному шару с 1980х годов. Американский CDC (Центр по контролю за заболеваниями) описывает эту патологию в 1981 году, когда в разные клиники в Штатах стали поступать молодые люди (преимущественно нетрадиционной сексуальной ориентации) с нехарактерными для их молодого возраста заболеваниями. Пневмония, которая протекала необычно и очень агрессивно, плохо реагируя на антибиотики, онкология, сильное истощение. Вскоре врачи поняли, что проблема кроется в иммунной системе: что-то негативно влияет на нее, но что - они не знали. К 1985 ученые не только поняли, что это вирус, но и выявили пути передачи, а так же способы диагностики.
В нашей стране ВИЧ-инфекция впервые зарегистрирована в 1987 году. Хотя в 1985 ее диагностировали у студентов-иностранцев, которые проходили обучение в Союзе.
В те годы, если оглядываться назад, то в Штатах портрет типичного пациента выглядел как “молодой мужчина, имеющий секс с мужчинами”.
Хотя общая напряжённость до сих пор не спадает, положительные моменты в области распространенности заболевания тоже есть. Во-первых, в последние годы наблюдается замедление темпов прироста новых случаев ВИЧ-инфекции. В некоторых регионах даже отмечается снижение первичной заболеваемости. Во-вторых, увеличивается охват населения тестированием на ВИЧ. В-третьих, растет уровень информированности граждан. В-четвёртых, снижается так называемая вертикальная передача. Благодаря диагностике у беременных ВИЧ-позитивных женщин, процент передачи вируса от матери ребенку удалось снизить до минимальных значений (менее 2%).
«До пятой, терминальной стадии (которая была введена в клиническую классификацию ВИЧ-инфекции в 1989 г., когда высокоактивной АРТ еще не существовало), заболевание сегодня практически не доходит, — объясняет врач-инфекционист Светлана Теплова. — Врачи научились выводить в ремиссию даже самых тяжелых пациентов с критически низким иммунным статусом. Процент тех, кто «доходит» до поздних стадий, сегодня ничтожно мал и связан в основном с поздним выявлением болезни или полным отказом от лечения».
В России за последние годы произошел значительный сдвиг в структуре путей передачи ВИЧ. Доминирующим стал половой путь, на долю которого теперь приходится около 80% новых случаев инфицирования. При этом преобладает гетеросексуальный контакт, что свидетельствует о выходе эпидемии за пределы так называемых "групп риска" и ее распространении в общую популяцию.
«Сегодня от ВИЧ не застрахован никто, — отмечает врач-инфекционист Евгения Даева. — Возраст выявления этой инфекции подрос. Сегодня доподлинно невозможно сказать, например, вот бабуле 78 лет, у нее не может быть ВИЧ! Может, и у меня такие случаи были. ВИЧ, как в рекламе 2000-х, - касается каждого».
Основные причины смерти среди людей с ВИЧ связаны с прогрессированием ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа и развитием так называемых оппортунистических инфекций (туберкулез, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз и др.), а также сопутствующих заболеваний (гепатиты, онкология).
Но с расширением охвата АРВТ смертность от СПИД-ассоциированных заболеваний постепенно снижается, и люди с ВИЧ могут жить полноценной жизнью, сопоставимой с продолжительностью жизни без ВИЧ. Хотя, если верить статистике, средний возраст смерти у зараженных ВИЧ сейчас 42 года — это на 30 лет меньше, чем средний возраст смерти в России.
По информации директора Федерального методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадима Покровского, в России ежегодно из-за ВИЧ умирают около 30 тысяч молодых людей трудоспособного возраста.
Учёные давно уже поняли — чтобы остановить всемирную эпидемию ВИЧ, нужно три достижения:
90 % всех людей с ВИЧ должны знать о своем статусе;
90 % ВИЧ-инфицированных должны стабильно получать АРТ;
у 90 % людей, получающих АРТ, должна наблюдаться вирусная супрессия (ограничение или полное подавление любой физиологической активности вируса).
Как только появилась инфекция, ученые сразу стали искать способы с ней бороться. Но чем дальше исследовали, тем больше понимали, насколько вирус хитрый: он поражает именно те наши защитные клеточки, которые призваны бороться с вирусами. Вирус уклоняется от иммунного ответа, поэтому иммунная система не в состоянии его вытеснить. Вирус быстро и нещадно мутирует (даже в пределах одного организма), поэтому вакцины, которая бы предотвращала заражение, тоже нет.
«Максимум, что мы можем сделать - назначить специальные противовирусные препараты, которые уничтожают вирусные частицы в крови, и вирус не разрушает иммунные клетки так агрессивно, а сам пациент при этом становится не заразным для других, — говорит Даева. — Однако вирус находится не только в клетках крови, но и в других клетках организма. Сидя где-нибудь в макрофаге, он недоступен действию противовирусных препаратов. Но стоит перестать их принимать - он оттуда выйдет и начнет активное размножение. Вот почему терапия пожизненна. Больше того, прерывать или принимать ее неправильно - чревато тем, что вирус выработает устойчивость к препаратам, и их придется менять из-за потери эффективности. Пациентам сложно смириться с мыслью о том, что таблетки приходится пить по часам, день за днем, всю жизнь. На моей памяти пациенты много раз прерывали лечение, даже самые приверженные, они просто уставали. Поэтому сейчас лечение направлено на удобство приема для пациента».
В России АРВТ доступна бесплатно всем ВИЧ-позитивным гражданам. Она заключается в пожизненном приеме комбинации препаратов, которые подавляют размножение ВИЧ в организме, восстанавливают иммунитет и предотвращают развитие СПИДа.
Современные схемы АРВТ очень эффективны. При регулярном приеме они позволяют снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня. Это означает, что ВИЧ-позитивный человек не только сохраняет свое здоровье, но и не может передать вирус половым путем.
Но проблема в том, что охват АРВТ все еще недостаточен для полного контроля над эпидемией. Основные проблемы – поздняя диагностика, отказ от лечения из-за стигмы или недостаточной информированности, а также сложности с регулярностью приема препаратов.
«Недавно был совершен кардинальный пересмотр подхода к лечению. Теперь наш девиз: «Лечим всех и сразу», — отмечает врач-инфекционист, паразитолог, гепатолог Светлана Звонцова. — Сегодня лечение назначается немедленно после постановки диагноза, независимо от уровня CD4-лимфоцитов. Раньше лечение начинали только при падении иммунного статуса ниже определенной отметки. U=U (Неопределяемый = Непередающий) - это краеугольный камень современной стратегии. Научно доказано, что человек с неопределяемой вирусной нагрузкой в результате успешной ВАРТ не может передать вирус половым путем. Это мощнейшее средство дестигматизации и мотивации к лечению. Цель лечения сместилась с простого продления жизни к обеспечению ее качества и достижению нормальной продолжительности жизни. Мы теперь лечим не просто ВИЧ, а человека в целом, уделяя внимание сопутствующим заболеваниям (сердечно-сосудистые, онкологические, гепатиты)». Национальные клинические рекомендации в нашей стране в целом соответствуют мировым. В них включены современные препараты (долутегравир, биктегравир). Однако, на местах часто возникает разрыв между рекомендациями и реальной доступностью самых современных схем из-за логистики и закупок.
Процент заболевших, доходящих до стадии СПИДа, — это важный индикатор эффективности системы здравоохранения в целом. Здесь картина двойственная. В мире (в развитых странах) благодаря широкому охвату тестированием и раннему началу лечения, развитие СПИДа стало редкостью. В России показатель остается высоким. По разным оценкам, от 20% до 30% пациентов впервые узнают о своем ВИЧ-статусе уже на стадии СПИДа (то есть при наличии тяжелых оппортунистических заболеваний). Это — следствие поздней диагностики. Почему так происходит? Люди избегают тестирования. Многие до сих пор считают, что ВИЧ — это проблема маргиналов, и не относят себя к группе риска. Зачастую тестирование проводится формально, без должного дотестового консультирования, которое могло бы снять страх и объяснить важность анализа. Человек сдал тест, но не пришел за результатом. Или узнал диагноз, но из-за страха, депрессии или отсутствия поддержки не встал на диспансерный учет и не начал лечение.
Современный портрет человека с ВИЧ в России значительно изменился по сравнению с началом эпидемии.
«Если еще 10 лет назад мы с вами могли говорить, что ВИЧ-инфекция – это что-то типа "удел молодых", которым в районе 20, и они экспериментируют, возможно, с разными веществами и новыми партнерами, то сегодня ситуация изменилась, — говорит специалист СПИД-центра Ксенья Гоголева. — Наш средний пациент – мужчина или женщина в возрасте от 35 до 45 лет. Это обычный социально адаптированный человек, имеющий или не имеющий партнера, мужа, жену или отношения. Вот почему мы считаем, что анализ на ВИЧ должны сдавать все. Он должен быть таким же рядовым, как общий анализ крови. Так будет выявляться заболевание у тех, кто никогда бы его у себя не заподозрил. Даже если кажется, что у меня постоянные отношения и постоянный партнер, важно, чтобы я и мой партнер знали свой актуальный ВИЧ-статус, чтобы не получить ВИЧ-инфекцию даже в постоянных отношениях. Вот насколько поменялась картина в России спустя десятилетия».
«Понятие «средний портрет» сегодня размыто, и это, отчасти, тенденция, свидетельствующая о выходе эпидемии за пределы ключевых групп, — подтверждает врач-инфекционист Светлана Звонцова. — Доминируют мужчины (около 60-65% новых случаев). Возрастная группа — 30-49 лет. Это социально активное население, что усугубляет экономические последствия эпидемии. В последние годы тревожит рост числа новых случаев среди молодежи 20-29 лет и, что особенно важно, «старение» эпидемии: все больше людей с ВИЧ живут долго благодаря ВАРТ, и теперь они сталкиваются с проблемами старения, отягощенного хроническим воспалением». Более 60% новых случаев, отмечает доктор — гетеросексуальные контакты. Парентеральный путь (через инъекции наркотиков) продолжает снижаться, но остается значимым (около 35%). Эпидемия давно вышла за рамки так называемых «групп риска» и активно распространяется в общей популяции. Портрет сильно зависит от региона. В индустриальных регионах Сибири и Урала (Кемерово, Екатеринбург, Иркутск) это может быть рабочий или представитель сферы услуг. В крупных мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) — портрет максимально диверсифицирован: от студента до бизнесмена. Значительный пласт проблемы — это социально уязвимые группы (мигранты, лица без определенного места жительства, потребители инъекционных наркотиков), доступ которых к тестированию и лечению ограничен.
«Чаще всего на территории России заражаются те иностранные граждане, кто живёт здесь довольно продолжительное время, — говорит директор фонда по поддержке людей с ВИЧ Кирилл Барский. — К сожалению, они ведут рискованную коммуникацию, не осознавая, что это объективно очень опасно. И когда мигранты возвращаются к себе на родину, то привозят болезнь в супружескую постель. Нередко о вич-статусе жена и муж узнают, уже когда женщина встаёт на учёт по беременности».
Развитие науки и медицины приносит новые надежды в борьбе с ВИЧ. Сейчас на рынок выходят новые поколения АРВТ-препаратов. Разрабатываются более эффективные, менее токсичные и удобные в применении лекарства, требующие приема всего одной таблетки раз в день, а в перспективе – инъекций раз в месяц или даже реже.
Инновация, о которой нужно сказать отдельно — это доконтактная профилактика (PrEP). PrEP заключается в приеме АРВТ-препаратов ВИЧ-отрицательными людьми из групп высокого риска для предотвращения инфицирования. В России эта практика пока не получила широкого распространения, но потенциал ее огромен.
Ещё одна инновация — экспресс-тестирование. Широкое внедрение быстрых тестов позволяет узнать свой ВИЧ-статус за 15-20 минут, что значительно упрощает доступ к диагностике и способствует раннему выявлению.
Активно изучаются методы "функционального излечения" ВИЧ — когда вирус не элиминируется полностью, но контролируется без ежедневного приема препаратов. Известны случаи полного излечения (единичные случаи "берлинского" и "лондонского" пациентов). Это сложные и пока экспериментальные методы, но они открывают новые горизонты.
«Современная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВАРТ) - это настоящая научная революция, которая меняет парадигму со «смертельного приговора» на «хроническое контролируемое состояние», — уверяет Светлана Звонцова. — Принцип «одна таблетка раз в день» — это золотой стандарт. Современные схемы (например, на основе долутегравира, биктегравира) высокоэффективны, имеют высокий генетический барьер к резистентности и минимум побочных эффектов. Ушли в прошлое тяжелые токсические эффекты ранних препаратов (липодистрофия, поражения периферической нервной системы). Новые лекарства хорошо переносятся на протяжении десятилетий». По словам Звонцовой, прорыв в лечении - это иньекционные пролонгированные формы. Уже разработаны препараты (каботегравир + рилпивирин), которые вводятся путем инъекции раз в месяц или даже раз в два месяца. Это решает проблему приверженности и является спасением для пациентов, которым сложно ежедневно принимать таблетки. Разработана доконтактная профилактика (ДКП, PrEP) - это прием АРВ-препаратов ВИЧ-отрицательными людьми из групп высокого риска для предотвращения заражения. Эффективность при правильном применении стремится к 99%. ДКП — мощнейший инструмент сдерживания эпидемии, который, к сожалению, в России малодоступен.
Вакцина от ВИЧ - это как Святой Грааль, но он пока не найден. Вирус иммунодефицита обладает феноменальной изменчивостью и способностью «прятаться» в резервуарах организма. Кандидатные вакцины проходят клинические испытания, но ни одна не показала высокой эффективности. Прогнозы остаются осторожными, в лучшем случае, мы можем ожидать появление частично эффективной вакцины не ранее чем через 5-10 лет.
После громких случаев «берлинского» и «лондонского» пациентов (трансплантация костного мозга от доноров с мутацией CCR5-дельта32) был достигнут значительный прогресс в области генной терапии. Подходы с использованием технологии CRISPR/Cas9 для «вырезания» провируса ВИЧ из клеток или создания клеток, устойчивых к вирусу, находятся на доклинической и ранней клинической стадиях. Пока это экспериментальные методы, но они дают надежду на будущее.
Мы находимся на историческом перепутье. С одной стороны, медицина достигла невероятных высот: ВИЧ — это контролируемое хроническое заболевание, а инструменты для его полного искоренения (эффективная ВАРТ, U=U, PrEP) существуют. С другой стороны, в России эпидемия продолжает расти, и ее характер определяется не столько биологией вируса, сколько социальными факторами: стигмой, дискриминацией, недостатком просвещения и неравенством в доступе к помощи.Главный вызов сегодня — не научный, а системный и гуманитарный. Чтобы переломить ситуацию, необходима консолидированная работа не только Минздрава, но и всего общества: дестигматизация ВИЧ, внедрение сексуального просвещения, самое главное создание такой среды, где каждый человек не боялся бы проверить свой статус и, в случае положительного результата, получил бы быстрый и беспрепятственный доступ к современному и эффективному лечению. Только тогда мы сможем воспользоваться плодами научного прогресса и положить конец эпидемии.
