Лекарства, которые калечили, а не лечили
Итак, лекарства в медицине известны уже многие века. И все хорошо знает, что, когда мы лечим одно, нередко попутно калечим другое. Однако вплоть до середины прошлого века, по сути, никаких широких исследований препаратов не проводилось вообще! Подобная практика стала результатом нескольких крупных медицинских скандалов, в результате которых применяемые для лечения лекарства, не прошедшие испытаний, становились причиной ужасных последствий.
Одним из самых резонансных стал случай, повлекший за собой смерть 107 детей в 1937 году, когда одна компания использовала в качестве растворителя для сульфаниламида (на тот момент – самого эффективного средства борьбы с инфекциями) диэтиленгликоль (ядовитый растворитель, который входит в состав антифриза для автомобилей). Никаких доклинических и клинических исследований, конечно, не проводилось. И вот когда стало очевидно, что препарат смертельно опасен, его максимально быстро изъяли из продажи. И все же к тому моменту он успел унести более сотни жизней, что побудило власти в США принять закон об исследовании препаратов до их поступления в продажу.
Одной же из основных причин, побудивших мировую общественность разработать всеобщие правила проведения клинических исследований, стала трагедия с талидомидом, произошедшая в конце 50-х – начале 60-х годов. Применение неисследованного препарата, который врачи рекомендовали беременным женщинам в качестве средства для облегчения засыпания и от токсикоза, привело к рождению более 10 000 детей по всему миру с дефектами трубчатых костей и конечностей. Дети рождались с недоразвитыми ручками и ножками, так называемыми, «тюленьими» конечностями. После этого стало понятно, что лекарства должны проходить полноценные тесты и исследования, а опыт отдельных специалистов не может быть достаточным основанием для регистрации препарата.
Первые законы, устанавливающие государственный контроль над производством препаратов, были приняты в Европе еще в 1960-х годах. Сегодня же фармкомпании руководствуются принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, которые стали основной для «Международных гармонизированных трехсторонних правил Good Clinical Practice, которые с 1996 года действуют в США, Японии и ЕС, а с 2005 года и в России (ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика»). Так что, если даже клинические исследования препарата проводятся на Луне, они должны соответствовать этим принципам, иначе их попросту не выпустят на рынок.
Клинические исследования в России – мифы и реальность
Одним из самых распространенных мифов, касающихся проведения клинических исследований препаратов, можно назвать мнение, что компании проводят эти их преимущественно в развивающихся странах, чтобы минимизировать затраты, воспользоваться низкой медицинской грамотностью населения и где-нибудь схалтурить, подтасовав результаты, что позволяют не столь строгие законы в этой области.
Действительно, в последнее время клинические исследования перебрались в развивающиеся страны Африки, Латинской Америки и, конечно, в Россию. Однако эксперты уверяют, что обусловлено в большей степени практическими соображениями. Во-первых, в развитых странах так называемый потенциал населения для клинических исследований почти исчерпан из-за количественного роста проводимых исследований и ужесточения требований к изучению препаратов до их выхода на рынок. C каждым годом потребность в участниках исследований растет и, если ограничить зону исследований исключительно развитыми странами (население которых не превышает 15% от общемирового), то набрать необходимое число пациентов будет просто невозможно. А значит, препараты либо вовсе не будут выведены на рынок, либо будут регистрироваться с большой задержкой.
Что касается исследований, проводимых в России, то стоимость проведения испытаний лекарственных средств на территории нашей страны приближается, а иногда и превышает уровень цен в Европе и США, особенно при учете нынешнего курса валют. Кроме того, у нас огромная страна, что добавляет к и без того внушительной сумме затрат значительные расходы на логистику и развитие транспортной сети, а также на оплату таможенных сборов и пошлин, которыми облагаются ввозимые на территорию России препараты для исследований. Но в этом есть и плюсы: из-за высокой численности населения и различных условий жизни людей (разные часовые пояса, климатические условия и пр) исследование может стать более глубоким и правдивым.
Что исследуем?
«Сколько на данный момент исследований в работе, сказать сложно, но есть статистика за прошлый год, - рассказывает исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям Светлана Завидова. – В 2015 году Минздрав выдал 804 разрешения на проведение клинических исследований (на 7,2% больше, чем в 2014 г.), из которых 289 пришлось на международные многоцентровые исследования (по сравнению с 282 в прошлом году)». По словам эсперта, рынок испытаний в России неуклонно растет: увеличение числа исследований наблюдалось почти во всех их видах. На 8,5% выросло количество исследований биоэквивалентности российских дженериков. Также увеличилось и число этих исследований, но инициируемых иностранными спонсорами - на 16,3%. На 17,6% вырос сектор локальных исследований российских спонсоров (167 против 142).
Почти треть (32,3%) одобренных в 2015 году испытаний приходится на онкологические препараты, вторую позицию заняла неврология с 26 одобренными заявками (9,1%). На третьем месте оказались исследования в области ревматологии (21 исследование, или 7,4%). Первое место среди исследований дженериков и биоаналогов занимают препараты, предназначенные для инфекционных заболеваний (22,1% в исследованиях иностранных спонсоров и 19,7% – в российских), следом за ними идут кардиопрепараты и анальгетики.
На первом месте среди разработок оригинальных терапевтических препаратов российских производителей оказались лекарства, предназначенные для лечения инфекционных заболеваний (12 исследований). Для сравнения отметим, что в прошлом году эта область также занимала первую позицию, но с 21 исследованием и с большим отрывом от остальных позиций. На втором месте, как и годом ранее (и с тем же числом исследований – восемь) – онкология.
Увеличение доли исследований, посвященных биоэквивалентности дженериков оригинальным препаратам, не случайно. «В соответствии с регуляторными требованиями, действующими на сегодняшний день, производитель генерического препарата, в отличие от компании-производителя оригинального продукта, не должен проводить длительные и дорогостоящие доклинические, токсикологические и клинические исследования, - рассказывает Сергей Зырянов, профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ. - Однако, существующее на сегодняшний день убеждение в том, что доказательство биоэквивалентности позволяет говорить о равенстве терапевтических эффектов лекарственных препаратов все больше и больше подвергается сомнению, о чем свидетельствует нарастающий вал публикаций в научной литературе. Важность установления равенства терапевтических эффектов оригинального и генерического препаратов несомненна для любых классов лекарственных средств». По мнению эксперта, в условиях действия новых регуляторных актов, именно на подобного рода исследованиях сконцентрируются крупные производители, чтобы не потерять существенную часть прибыли.
Иностранных лекарств станет меньше
Объем рынка российских клинических исследований неуклонно растет после сокращения числа проектов в 2010 году, вызванного вступлением в силу закона «Об обращении лекарственных средств». Тогда из-за передачи полномочий по выдаче разрешений на проведение клинических исследований от Росздравнадзора в Минздравсоцразвития система не функционировала целый квартал, что, безусловно, не могло не сказаться на количестве одобренных испытаний.
СПРАВКА «МК» Резкий рост общего числа исследований в 2012 году (в первую очередь за счет увеличившейся доли локальных исследований и исследований биоэквивалентности) явился следствием как принятия упомянутого закона, так и объявленного в стране курса на импортозамещение. Правда, в последующие два года общее число исследований вновь снизилось. В 2014 году это произошло в первую очередь за счет международных проектов - тот год продемонстрировал наибольшее сокращение числа исследований (на 15,5%), в результате которого российский рынок клинических исследований вернулся на уровень 2005 года. Прошлый же, 2015 год, хоть и незначительно, но улучшил ситуацию, правда, число разрешенных за год исследований пока продолжает оставаться ниже отметки в 300 исследований.
Год назад, после принятия очередных поправок в закон «Об обращении лекарственных средств», многие эксперты предрекали сокращение доли локальных исследований как иностранных, так и отечественных спонсоров. Основанием для этого должна была стать отмена с 1 января 2016 года требования о необходимости проведения локальных исследований т.н. «терапевтической эквивалентности» для ряда лекарственных форм дженериков. Ожидалось, что некоторые производители пойдут на заморозку своих проектов заранее. Однако в итоге уменьшение произошло лишь в секторе локальных исследований иностранных спонсоров (6,5% против 8,3% годом ранее). И то, как будет видно далее, за счет сокращения числа локальных исследований оригинальных препаратов, но не дженериков.
Сегодня главной проблемой остается законодательное требование и проведении локальных исследований для любого препарата, чтобы зарегистрировать его в России. Но ее решение – исключительно вопрос времени и бюджетов фармкомпаний.
«Сейчас введено новое требование – при регистрации лекарственного средства предъявлять Минздраву сертификат соответствия иностранных производственных площадок отечественным стандартам GMP, – уточняет Светлана Завидова. - Однако инспекции на этих площадках только начинаются, так что появление новых импортных лекарств в ближайшее время скорее всего сократится. Но это естественно – все понимают, что потребуется некоторое время, чтобы упростить и максимально автоматизировать этот процесс».
Эксперты уверены в том, что клиническим исследованиям, которые проводятся в России, можно смело доверять. Их результаты обсуждаются, перепроверяются и критикуются; о них выходит немало публикацией в медицинских журналах. Но важна не только методика исследования, но и его статистическая значимость, исключающая случайность результатов. К слову, результаты неудачных клинических исследований едва ли не интереснее, чем результаты успешных, потому как именно они являются двигателем прогресса в этой области, считают эксперты. Кроме того, есть несколько уровней проверки законности, целесообразности и качества исследований. В подготовке как исследований, так и публикаций должны принимать участие специалисты по статистике. Перед публикацией статья обязательно рецензируется в редакции журнала. Тем не менее, публикация ошибочных или неточных результатов возможна, поэтому медицинские публикации подвергаются довольно жесткой критике профессиональным сообществом. Если критика достаточно убедительна, у исследователей могут потребовать предоставить первичные данные. Еще один уровень проверки — это государственные надзорные органы (Минздрав в России, FDA в Америке), но они, как правило, полагаются в своих выводах на то же профессиональное сообщество.
С учетом того, что в нашей стране практика соответствия исследований международным стандартам существует лишь с 2005 года, стоит отметить, что за прошедшие годы был сделан огромный шаг вперед, а всей отрасли есть, куда шагать дальше.
