Карина Тиванова — моя коллега, живет в Реутове. 14 декабря — то есть совсем недавно, все происходило буквально месяц назад, — ее отца выписали из реутовской городской больницы с диагнозом «рак правого легкого». К сожалению, никакое лечение уже не могло помочь, и он поехал домой.
Карина, 14 декабря — 9 января
Карина побежала в поликлинику выписать бесплатные лекарства. Но чтобы получить их, ей понадобилось 10 дней. Именно столько она ходила к терапевту, которая никогда не приходила к началу приема, в компьютерный центр, отпрашивалась с работы, извинялась перед очередью. Но рецепты оказались платные — на 500 рублей.
— Сразу скажу, что вплоть до дня смерти отца я не получила ни одного бесплатного лекарства, — утверждает Карина. — Мне никто в поликлинике ни разу не сказал, как их получать льготно! …А 27 декабря мы первый раз вызвали «скорую», у отца наступило ухудшение. 28-го я пошла к участковой Мищенко и попросила выписать отцу наркотики. Он принимал трамал в таблетках — это сильнодействующий препарат — но это уже не помогало. Рак легкого дал метастазы в печень, она разрушалась... Впереди было 10 или 12 дней новогодних праздников, а ухудшение могло наступить очень быстро… Странно было врачу объяснять все это...
Но Мищенко заявила: «Никто вам наркотики перед Новым годом выписывать не будет. Поможет трамал в ампулах». И она 1,5 часа оформляла 4 рецепта, в том числе — на трамал в ампулах. После этого они пошли в компьютерный центр оформлять бесплатный рецепт.
— А девушка там клавишами пощелкала, — вспоминает Карина, — и говорит: «Я не могу это сделать, потому что его пока не провел по базе областной минздрав!». Тогда Мищенко берет обычный рецепт и выписывает мне 5 ампул трамала платно. На две недели. И говорит: «Приходите завтра, компьютерный центр выпишет остальное». А если нет?! Пять ампул, это максимум на пять дней. Но впоследствии я колола две-три в день...
29 декабря — без изменений, нет в базе. Карина нашла заведующую поликлиникой Воробьеву, объяснила, что выписано пять ампул на две недели, состояние у больного тяжелое, ей просто страшно. Так она получила платный рецепт еще на 10 ампул.
— А после Нового года наступило очень резкое ухудшение. Мы не спали. Я купила кетарол, димедрол, реланиум, чтобы чередовать и не колоть один трамал. Растянуть его... И потом я стала понимать, что и трамал перестает помогать. Я постоянно вызывала «скорую», но это тоже отдельная песня. Потому что они не обезболивали. Кололи димедрол, анальгин — самое простейшее... А наркотики им нельзя использовать ни в коем случае. Их уволят. Даже при таком диагнозе. Потому что отец считался хроническим больным, а им они не имеют права делать обезболивание... Сказали: «Обращайтесь в поликлинику, чтобы выписали рецепты на сильнодействующие лекарства...» Но в реутовской поликлинике №1 4 января отказались даже принять вызов. Регистратор посоветовала онкобольному с 4-й стадией самому прийти к врачу…
Карина, 9–12 января
Так они протянули праздники. 9 января с утра Карина отправилась в поликлинику, в компьютерный центр, на двери которого висело объявление: «Выдача льготных лекарств 9-го числа производиться не будет, так как не работает программа».
Что делать? Ей посоветовали обратиться к другой заведующей — Авотиной. Карина ей позвонила и сказала: «Пожалуйста, выпишите моему отцу наркотики. Потому что состояние ужасное, и ничего не помогает».
— А Авотина мне сказала: «Наркотиков в городе нет. Вопрос решается, и, скорее всего, они будут после 25 января». — «Но они очень нужны сейчас». — «Позвоните зам. главного врача ЦГКБ Реутова Головиной, а пока что мы вам выпишем трамал. Платно. Потому что программа не работает». А трамала в Реутове уже не было. И в Балашихе не было. Я нашла в Москве, в Новогирееве, и всего одну пачку. Я забрала последние ампулы...
Помимо этого в течение всего дня Карина звонила то Авотиной, то Головиной. Потом ей дали телефон еще одной заведующей — Единян.
— Я звонила им целый день, ждала врача, которого вызвала с утра, опять звонила. И просила: выпишите наркотики… Единян наконец ответила: «Ну понимаете, это же по состоянию назначается...». И тут я говорю: «А чего еще надо ждать? У него уже печень кусками отходит со рвотой, что еще?!». Тут она охнула-ахнула, сказала: «Все-все. Я поняла». И вечером отцу наконец выписали промедол. Мне позвонила Единян и сказала, что она договорилась: так как в Реутове и Балашихе ничего нет, и она с большим трудом упросила Щелково дать мне наркотики...
Утром 10-го Карина вызвала такси с надеждой, что сегодня она получит наконец нормальное обезболивающее.
Но в аптеке ей сказали: «Тут не хватает фамилий и расшифровки подписей всех врачей, которые имеют право работать с наркотиками, нет разрешения Департамента здравоохранения и еще одного документа с подписью главного врача поликлиники».
— У меня, видимо, настолько поменялось лицо, когда я поняла, что мне наркотики сейчас не дадут, что девушка сказала: «Мы вам дадим! Вы только оформите документы правильно!». Я на такси вернулась в поликлинику, там смущенно сказали: «Накладочка вышла». Счетчик такси уже нащелкал 1500 рублей, но это ладно. Я-то думала: хоть эту ночь поспит отец!
Весь день 10 января в поликлинике делали документы: собирали подписи всех врачей, которые работают и в первую, и во вторую смену. Аптека работает до шести. Только 11-го утром она наконец получила промедол, 10 ампул.
— Приехала домой... В общем, использовали мы три ампулы. В ночь на 12-е он умер...
…Но это не все: 12 января — это была суббота. Карина пришла в поликлинику получать справку о смерти.
— Женщина в регистратуре позвонила Авотиной, и та сразу спросила: «Вы наркотики брали?» — «Да». — «Ну так их надо сдать!». — «Сдам, конечно». Но Авотина сказала, что они не могут принять их в субботу, потому что будут нарекания со стороны ФСКН, и надо подождать до понедельника. А пока справку они мне не дадут... Нашла телефон ФСКН и узнала, что им все равно, когда сдают наркотики, хоть в воскресенье…
Аптека. Почти Кафка
То, что рассказала Карина, — не частный случай одной поликлиники. Так изнутри выглядит система помощи онкобольным, выстроенная государством. О том, как она выглядит снаружи, рассказывает Елена Неволина, директор НП «Аптечные гильдии»:
— Купить наркотики в аптеке невозможно. Они выдаются только по бесплатному рецепту, и выписывают их только участковые врачи. Это лучше делать с утра, потому что процесс выписки бланка и прилагаемых к нему льготных форм в 3 экземплярах может занять от 4 до 5 часов, учитывая очереди в поликлиниках и саму процедуру оформления.
Участковый терапевт должен пойти к уполномоченному заместителю главного врача поликлиники, чтобы под роспись получить специальный розовый рецептурный бланк, на котором он выпишет наркотический препарат. Дальше пациент идет и проставляет в регистратуре штамп и треугольную печать медицинской организации. После этого он должен завизировать бланк у заместителя главного врача, который имеет на это право. После этого надо идти к уполномоченному лицу — «держателю» гербовой печати лечебного учреждения, сделать это можно, как правило, до 16 часов…
— Это все, надеюсь?
— Да, вот с таким рецептом уже можно идти в аптеку. В аптеке отпустить наркотик имеет право только определенный круг специалистов, которые должны иметь справку из ПНД, наркологического диспансера, об отсутствии судимости и быть допущены к работе с наркотическими средствами приказом по аптечной организации. Сама аптека должна иметь специальную лицензию на право работы с наркотическими средствами, а это достаточно дорогостоящая функция.
В Москве те аптеки, которые занимаются отпуском наркотиков, Департамент здравоохранения перевел в ГБУЗ — бюджетные учреждения. И теперь у них не болит голова ни о чем — ни о прибыли, ни о затратах на хранение наркотических средств.
А в Московской области аптеки были проданы аптечной сети «А5». И первое, что сделал новый собственник, — везде прекратил отпуск наркотических препаратов. Потому что это убыточная функция для бизнеса. И власти Московской области выходили на другие коммерческие аптеки, убеждая их в необходимости создать у себя такие отделы.
— Убедили?
— Рычаги-то воздействия на аптеку есть — не продлить аренду, например... Но вопрос в том — а есть ли возможность у аптеки? Знаете, какие у нас требования к хранению наркотических препаратов? Это должна быть комната, укрепленная решеткой, толщина стального прута не менее 16 мм, дверь и замок самого высокого класса устойчивости к разрушающим воздействиям, не менее 3 тревожных кнопок с выходом на пульт охранного предприятия (месяц обслуживания которой стоит 50 тысяч рублей!), несколько рубежей охраны, специальные насыпные сейфы и т.п.
Только оборудование этой комнаты обходится больше, чем в миллион рублей. А платить-то из прибыли надо. И ведь мы говорим о законном обороте наркотиков! У нас незаконный оборот не контролируется никак. Зато законный законтролирован так, что мы людям помочь не можем!
— А в Европе как?
— В Европе — это просто сейф, который стоит в торговом зале, и к нему имеет право доступа любой аптечный работник. …Все эти меры сделаны у нас якобы для того, чтобы исключить кражи наркотиков. Но ни при советской власти, ни в рыночных условиях краж наркотических препаратов из аптек практически не было. Тем более зачем красть, если тропикамид можно свободно купить…
8 подписей — 10 ампул
Главврач одной поликлиники подсчитал, что выдачу наркотиков регулируют около 50 актов и приказов. Во многих прописана уголовная ответственность, и врачи вымуштрованы контролирующими структурами так, что им проще вообще ничего не выписывать.
— С советского времени потребление морфина в онкологии было снижено в 8 раз, — говорит Анна Севортьян, директор российского представительства «Хьюман Райтс Вотч». Эта организация подготовила уже несколько докладов о ситуации с доступом к медицинским наркотикам, и в 2013 году выходит доклад по России. — Мы взяли десятки интервью у тех, кто на низовом уровне столкнулся с проблемой — от врачей до родственников пациентов. Как правило, это душераздирающие истории. Хорошо, если в регионе есть хоспис, удалось человека туда положить и его правильно обезболивали. Но хосписы есть даже не во всех крупных городах. В Подмосковье — ни одного! Так что типичная картина, по нашим интервью, безотрадна: опиоидных анальгетиков люди не получали или получали «в последние три дня»...
Анна рассказала о женщине, которая засветло ехала за наркотиком в областной центр из дальнего городка. Автобус ходил раз в час. В поликлинике она собирала 8 подписей на рецепте, это занимало 2 часа. Потом она автобусом ехала в сертифицированную аптеку. Возвращалась ночью и привозила только 10 ампул. Хватало на два дня. И она ехала снова. А так как сдать надо было все 10 пустых ампул, то тот день, что она ездила за наркотиком, был для ее больного родственника настоящим адом...
— То есть один из членов семьи сразу перестает работать, жизнь для семьи заканчивается. И последние дни проходят в изматывающей беготне...
Но наркотики не только сложно выписать. Их в принципе в России нет.
— В России нет самого обязательного, базового лекарства от боли, которое рекомендует ВОЗ, — говорит врач паллиативной помощи, педиатр Анна Сонькина. — Это — пероральный морфин короткого действия. Грубо говоря, таблетки морфина, которые действуют быстро. У нас быстродействующий морфин есть лишь в инъекциях, а в таблетках — только пролонгированный, который значительно дороже и может использоваться только при стабильной боли. Я работаю с детьми — с ними этот вопрос еще острее стоит. Потому что препарат, немедленно снимающий боль, есть только в инъекциях. И если надо колоть через каждые четыре часа, то очень скоро колоть будет просто некуда...
— Морфин короткого действия рекомендован ВОЗ, — недоумевает педиатр, — он дешевый (морфин не защищен патентами, и себестоимость его производства составляет 1 цент за мг. — Авт.), простой в применении. Но есть чья-то воля, препятствующая тому, чтобы он был…
...Создается впечатление какого-то тотального безумия. Что ни возьми, все сделано с какой-то изощренной жестокостью. Не «покойся с миром», а «сдохни уже наконец».
Ну и последнее, самое гнусное.
Страны, подписавшие Конвенцию о наркотиках, обязаны предоставлять в МККН ежегодный отчет: сколько наркотиков для медицинских целей они потратили и сколько им понадобится на следующий год. По последнему официальному отчету МККН за 2010 год (свежее пока нет), в России нуждалось в обезболивающей терапии более 225 тысяч человек. И было использовано с медицинской целью 260,8 кг наркотических препаратов. Что было достаточно лишь для лечения примерно 42 тысяч человек. То есть потребность в опиоидах для умирающих была покрыта лишь на 18,7%. Это значит, что более 183 тысяч человек или более 80% от всех нуждающихся в облегчении боли, умерли в страданиях и муках, которые было возможно предотвратить.
Но мне показали заявку от России на наркотики на 2013 год: 200 кг морфина и 4 кг фентанила. Это еще меньше.
А в других странах потребление наркотиков для обезболивания только растет. Потому что растет хосписная служба, потому что обезболивание назначают и в терминальной стадии СПИД, и при инфарктах и прочих заболеваниях. Потому что совсем по-другому относятся к людям в США, Великобритании и даже маленькой Литве.
Наркоман на месяц
В медицинской среде есть стереотипы по поводу наркотиков, которыми врачи подчас оправдывают ситуацию. И самый распространенный: «А вдруг возникнет зависимость? Мы не хотим делать из человека наркомана!».
— Люди, которым необходимо обезболивание, чтобы достойно уйти из жизни, стали заложниками борьбы с наркозависимостью, — говорит Анна Севортьян. — И они платят очень высокую и жестокую цену…
МККН еще в 1995 г. специально разъяснил странам, что Конвенция по наркотикам 1961 года «устанавливает двойственное обязательство в области контроля за наркотиками: обеспечивать достаточное наличие наркотических средств, включая опиаты, для медицинских и научных целей при одновременном предупреждении незаконного производства, оборота и употребления таких средств». То есть контролируй, да. Но всем нуждающимся предоставляй.
— МККН требует определенных мер контроля к законному обороту, и вы удивитесь, насколько они минимальны, — говорит Анна Сонькина. — Там всего несколько пунктов, и в том числе требуется, чтобы «препараты отпускались пациентам по рецепту». Точка. Не «по рецепту специальному, номерному, цветному, с водяными знаками, хранящемуся в сейфе и действующему 5 дней». По рецепту, и точка. А дальше МККН «не запрещает странам устанавливать более жесткие меры контроля, если только эти меры не препятствуют оптимальному доступу к препаратам по лечению боли». У нас же нагромождение контроля колоссальное, доступа — никакого...
И этому нет оправдания.
