Когда люди гибнут не своей смертью — скажем, в авариях или криминальных инцидентах, — открываются уголовные дела и проводятся расследования. Нужно понять, в чем причина смерти, кто виноват. Техника отказала? Или человек ошибся, отклонился от инструкции, нарушил правила?
Всякая смерть — если она неестественная и неожиданная, если не от старости и долгой неизлечимой болезни — требует разбирательства и наказания виновных. Но если это так для всех случаев “неестественной” смерти, то почему не открываются уголовные дела, когда человек неожиданно умирает в больнице? Ведь он тоже мог умереть из-за ошибки. Врачебной ошибки.
Почему летчик, допустивший ошибку, из-за которой погибли люди, должен отвечать по всей строгости закона, а врач — нет, не должен?
Чуть больше месяца назад, в конце августа, в роддоме 1-й Градской больницы умерла во время родов женщина. Сама она была врач, и муж тоже врач. Состоявшиеся люди, благополучная семья, желанный ребенок. Никаких отклонений, все у нее было в срок, все по правилам.
И вдруг — умерла.
Почему? Достоверно неизвестно. Муж отказался от вскрытия. Его можно понять. Но вот что странно: расписка, написанная в день смерти жены пляшущим почерком убитого горем человека, заканчивается неожиданными словами: “Претензий к лечению не имею”.
Почему он так написал? Он же не мог знать, как ее лечили. И вообще невероятно, чтоб человеку — самому, по собственной воле — вдруг пришло в голову в подобной ситуации написать такие слова. Да их и не пишут никогда. Я спрашивала знакомых врачей, все говорят, нет такой практики. Это только у грузчиков, которые мебель привозят из магазина, принято требовать расписку: “Претензий к упаковке и внешнему виду не имею”.
Видимо, несчастному супругу подсказали, ч т о надо написать. Попросили. Продиктовали.
У загадочной фразы может быть единственное объяснение: врачи опасались. Они догадывались, что не все делали правильно и к ним могут быть “претензии”. Они знали, что рыльце в пушку, и старались спрятать его под марлевую маску.
Заседание комиссии по разбору летальных случаев состоялось 20 сентября. Вела его заместитель главврача больницы по акушерству и гинекологии Анна Дмитриевна Журавлева, она же — основной исполнитель всех лечебных мероприятий у умершей роженицы.
Анна Дмитриевна руководила лечением, к которому “нет претензий”, и теперь подводила итоги проделанной работы. Итоги получились такие: никаких ошибок, все правильно, бригада вела себя героически. Настолько героически, что Анна Дмитриевна даже объявила благодарность врачам, принимавшим участие в разбираемом случае.
Вот парадокс бытия: пришла здоровая женщина в больницу рожать, умерла во время родов, и заместитель главврача объявил всем, кто причастен к этому случаю, благодарность.
Наверно, многие скажут, что это не парадокс, а кощунство. Ну, не знаю. По мне, так у этой Анны Дмитриевны в голове, мягко говоря, беспорядок, и не надо судить ее строго. Если бы она была нормальным человеком, то понимала бы, что по летальному случаю невозможно объявить благодарность. Противоречие в терминах.
...Да и вот еще интересная деталь. Уже через неделю после смерти роженицы в Комитет здравоохранения Москвы ушло заключение заведующего гинекологическим отделением 1-й Градской, в котором утверждалось, что ведение больной на всех этапах было адекватным. То есть комиссия по разбору летальных случаев, выходит, и не нужна была. Врачам, у которых умерла больная, и без всяких там комиссий было ясно, что они все делали правильно.
В околоплодных водах, окружающих ребеночка, плавают посторонние частички — волоски, капельки жира. Если они во время родов попадают в кровь роженицы, происходит очень тяжелое осложнение — эмболия околоплодными водами. В 80% случаев женщина умирает. Но в 20% — ее все-таки удается спасти.
Из-за того, что в кровь попадают мертвые ткани, нарушается свертываемость крови, развивается так называемый ДВС-синдром. Страшная штука. Сначала свертываемость крови ненадолго повышается, а потом, наоборот, резко падает. Кровь начинает сочиться из всех надрезов и уколов, из всех “дырочек”, и человек умирает от потери крови.
Лечение одно — нужно вводить плазму, примерно один литр в час. Как правило, это помогает, через некоторое время в крови начинают восстанавливаться факторы свертываемости. Но все решает время. Чем быстрее врачи “опознали” синдром и начали вводить плазму, тем больше у больного шансов. Как опознать? Проверить свертываемость крови. Это можно сделать и без современной аппаратуры (которой, кстати, и нет в 1-й Градской, хотя она специализируется на сосудистых осложнениях). Кровь набирают в пробирку и смотрят, когда в ней начнут образовываться сгустки. Норма — через 4—5 минут. Если больше, чем через 7 минут, — уже плохо.
У той женщины, что умерла в августе, эмболия произошла в 8.30 утра. Врачи заметили, что жевательные мышцы у нее свело судорогой, стало путаться сознание. Это верные признаки акушерской эмболии, изученные и описанные в медицинской литературе более 40 лет назад. И врачи действительно поставили такой диагноз, как предположительный. Но вместо того, чтоб срочно проверить свертываемость крови, они продолжали принимать роды. Почему-то им казалось, что у роженицы все-таки не эмболия, а приступ эпилепсии. Хотя “за” эпилепсию в истории болезни не было никаких данных, больная никогда не страдала эпилепсией, и не было у нее травм головы, и подозревать, что она что-то скрывает, тоже не было оснований. Элементарный здравый смысл должен был подсказать, что дела плохи, нужно срочно вливать больной плазму и вызывать гематологов. Однако врачи не торопились. Достали щипцами девочку, потом дождались, пока родится послед, и только в 9.50 — когда больная была без сознания, давление упало почти до нуля, а кровотечение усилилось, ей начали наконец вливать плазму.
Система свертываемости крови — самое “тонкое” место рожениц. Множество случайных и неслучайных факторов могут привести к тому, что во время родов эта система даст сбой. Тогда — беда, ДВС-синдром, кровотечение, геморрагический шок и смерть. Чаще всего роженицы именно так и умирают — из-за массивной кровопотери, хотя приводят к ней самые разные причины.
В Москве есть Гематологический научный центр РАМН, которым руководит академик Андрей Иванович Воробьев, очень известный и авторитетный человек в медицинском мире. В начале лета мне удалось взять у него интервью. Он рассказал, что в Гематологическом центре организована скорая помощь. Она выезжает в больницы, когда нужно срочно переливать кровь и останавливать кровотечения. Предполагалось, что она будет ездить на все случаи, требующие участия гематологов. Но на практике получилось, что скорая помощь обслуживает только роддома.
Центр занимается кровотечениями рожениц много лет, они исследованы, написаны монографии, разработаны методики. Два года назад центр издал методические рекомендации для роддомов по “лечению острой массивной кровопотери у рожениц”. При поддержке замминистра здравоохранения Любови Шараповой эта брошюра распространена по всем роддомам страны. Как сказал академик, там все подробно расписано: что надо и чего не надо делать при кровотечении у рожениц.
Но если бы академик увидел, как действовали врачи 1-й Градской, он разочаровался бы в эффективности печатного слова. Потому что там, как нарочно, все делалось точно против его указаний.
Началось с диагностической ошибки, врачи пропустили первую стадию ДВС-синдрома и не проверяли свертываемость крови до тех пор, пока не началось сильное кровотечение. Соответственно поздно вызвали бригаду гематологов — они приехали только в 12 часов, хотя вызвать их надо было уже в 8.30. А пока гематологи ехали, больной сделали ту самую операцию, которая, как сказано в методике, в сложившихся обстоятельствах “сопровождается высокой смертностью”, и ввели массивную дозу плазмы — больше четырех литров. Хотя в той же методике сказано, что нельзя сразу вводить много. Перебор, перегружается сердечно-сосудистая система, объем кровопотери увеличивается.
Так все и вышло. Кровотечение усилилось. Больную повезли в реанимацию.
К слову сказать, у родильного отделения в 1-й городской клинической больнице им. Н.Пирогова нет своего реанимационного отделения. Больных возят в хирургический корпус — двести метров по улице под ветром, дождем и снегом. Везут умирающих прооперированных женщин, придерживая капельницы, толкают по неприспособленным переходам, где колесики носилок не подходят к рельсам, трясут их по колдобинам...
Хороша больница? Авторитетная, старейшая, знаменитая. Впрочем, уже выделены деньги на реконструкцию: на храм, ограду и новый хирургический корпус. Но родильное отделение останется на старом месте, и собственную реанимацию там оборудовать не планируется. Так что если сейчас умирающих женщин везут по улице двести метров, то после реконструкции их придется возить примерно одну троллейбусную остановку.
Предпринятые меры не дали результата. И не могли дать, потому что это были не те меры, какие требовались. Такое впечатление, что врачи не знали точно, что нужно делать, а действовали понаслышке. Ага, помнится, при кровотечении нужно вливать плазму. Р-р-раз — влили сразу полведра. Черт, не помогает. Ага, помнится, при кровотечении надо найти его источник и перекрыть. Р-р-раз — вскрыли живот, давай искать, перебирать внутренности...
Уже в реанимации, в отчаянном состоянии, врачи вторично прооперировали “неудачную” роженицу. Источника кровотечения не обнаружили. В 16.20 констатирована смерть. Все.
Муж написал, что претензий не имеет. Врач, руководивший лечением, объявил бригаде благодарность.
О том, как “спасали” роженицу, мне рассказал член комиссии по разбору летальных случаев Олег Васильевич Макаров, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Российского государственного медицинского университета (бывший 2-й медицинский).
Последние сто лет 1-я Градская является базовой больницей кафедры. Там происходит обучение студентов и повышение послевузовской квалификации. Сотрудники кафедры принимают участие в лечебном процессе, проводят конференции, защищают диссертации и представляют науку, прогресс и передовые достижения.
Традиционно считается: если в больнице есть учебная кафедра, то это очень хорошо. Это престижно, здесь лучше лечат, больше контроля, врачи в курсе новейших медицинских достижений, а если они не знают, что с вами делать, они покажут вас профессору кафедры. Профессоров приглашают на сложные операции. Врачи базовой больницы в любой момент могут их вызвать в случае экстренной необходимости. Если два врача имеют равноценные должности, но один из них — чистый практик, а другой — сотрудник кафедры, то первый в медицинских вопросах обязан слушаться второго. Такова иерархия.
Однако в 1-й Градской все предпочитают делать самостоятельно, а к кафедре относятся с большим презрением. Сто лет плодотворного сотрудничества сегодня пошли прахом.
Причина, по большому счету, одна — деньги. Отечественная медицина вступила в эпоху дикого рынка со всеми его прелестями. Профессионализм и знания нынче не в почете. Сейчас нужно зарабатывать, учиться некогда. Да что говорить! Все и так знают и видят, что творится с нашей медициной. Просто где-то еще стараются соблюдать приличия, а где-то уже не стараются. А кафедра, видимо, не поняла момента. Лезла с замечаниями, критиковала, пыталась что-то переиначивать и мешала зарабатывать деньги, сама того не понимая. Естественно, вызывала раздражение у главврача и трудового коллектива.
Заработал механизм отторжения. У кафедры срывали конференции, врачей игнорировали, не обращали внимания на их замечания... 6 сентября профессор кафедры проводила разбор перинатальной смертности (это когда умирают дети — до, во время и после родов), так к ней на конференцию не явились все заведующие отделениями, кроме одного человека. Профессор написала докладную главврачу Рутковскому. Он не отреагировал.
В 1-й Градской не хотят знать, почему у них умирают новорожденные? Ну конечно, нет. Какие, к черту, конференции, кому они нужны в разгар рыночных отношений?
Впрочем, перинатальная смертность — большая проблема для всей Москвы. В 2001 году только в Москве умерло 785 детей, из них 35% доношенных, и в большинстве случаев их смерть была предотвратимой. А кого это волнует? “Молодая, другого родит”, — и весь разговор.
Но материнская смертность все-таки еще беспокоит руководство здравоохранения. В родах у нас умирает больше женщин, чем могло бы умирать. По России из ста тысяч умирает в среднем 40—60 рожениц в год. В Москве в прошлом году умерло 34, в позапрошлом — 29. А в Европе этот показатель не превышает 10.
К слову сказать, в начале лета главный акушер-гинеколог Московской области А.Гридчик защищал докторскую диссертацию, которая вся была посвящена анализу врачебных ошибок по материнской смертности. Так вот, по его данным, в 11% случаев роженицы умирают именно из-за этого — из-за врачебных ошибок. Если из ста женщин одиннадцать умерли по вине врачей — много это или мало? По-моему, очень много.
Врачебные ошибки практически невозможно доказать. Система здравоохранения отстроена так, что в ней можно спрятать что угодно. А поскольку сами врачи обычно не горят желанием признавать ошибки, все зависит от руководителей, от их принципиальности и ответственности. И если раньше руководителей вынуждали быть принципиальными непременные отчеты на парткомах, то сейчас ничего подобного нет. Все решается в кулуарах, внутри, по-свойски. Появление общих материальных интересов у подчиненных и начальников привело к тому, что система здравоохранения превратилась в систему круговой поруки, которая ведет к смертям.
Обычно в прессе тему врачебных ошибок пытаются поднять пострадавшие пациенты либо их родственники. Но журналисту бывает очень трудно судить об их правоте. Пострадавший говорит убедительно, но он ведь не специалист. Как знать, может, в его болезни действительно были какие-то непреодолимые факторы.
Получить достоверные сведения от самих врачей, лечивших пострадавшего, невозможно. Они всегда прикрываются врачебной тайной. “Нет, историю болезни я вам не дам. И ничего не расскажу. Тайна, понимаете, врачебная тайна! Не имеем права в интересах пациента...” И поди узнай, что они там прячут под этой своей “тайной” — какие страшные ошибки, какие скелеты в шкафу...
Как правило, журналисту приходится проверять информацию у “посторонних” врачей того же профиля. Но они в большинстве случаев ведут себя крайне осторожно. Они члены медицинской корпорации и не хотят выносить сор из избы. Даже если “посторонний” врач признает, что лечение было неправильным, он никогда не позволит журналисту сослаться на себя в статье, указать свою фамилию. Ни в коем случае! Он прямо зеленеет от страха, потому что знает, что последует за таким выступлением, — пусть даже оно на сто процентов справедливое. Уволят, выживут, заставят уйти.
Признавать или не признавать ошибки врачей — компетенция руководства Комитета здравоохранения правительства Москвы. Как решит руководство, так и будет. Истина здесь роли не играет. Если ошибка была, но руководство ее прощает, жалобщикам заткнут рот бумагой — каким-нибудь “заключением экспертной комиссии”.
Совсем недавно подобный спектакль был разыгран у меня на глазах. Тоже умерла роженица и тоже в 1-й Градской — прямо под Новый год.
Наверно, не стоит вникать, объяснять, что не так было сделано. Но соблюдением рекомендаций Гематологического центра там тоже не пахло. Суть в том, что сначала женщине в течение двух часов вводили препарат, снижающий свертываемость крови, а когда кровь совсем уже перестала свертываться, прооперировали, сделали кесарево сечение, потом зашили, потом снова вскрыли живот, удалили матку, а кровь, разумеется, текла как из крана — свертываемость ведь была нулевая, заранее постарались.
Перед тем как начать операцию, которая заведомо обернется огромной потерей крови, врачи даже не проверили, достаточно ли у них в больнице плазмы (а ее было недостаточно), и не вызвали гематологов. Была допущена масса ошибок. Врачи не думали даже на шаг вперед, выбирая пути лечения. Они вели себя как полоумный командир-идиот, посылающий взвод брать высоту, не проведя даже минимальной разведки.
Разбора ошибок не было. Замглавврача Журавлева (здесь она тоже руководила лечением) объявила, что “все было сделано правильно”, а больная все равно умерла бы. Тем не менее профессор Макаров решил разобраться. Взял историю болезни, прочитал, изумился. Потребовал провести добросовестную экспертизу и назвать вещи своими именами: “Как мне учить студентов, если вот пример откровенно неправильного ведения больной, который тут же официально признан правильным? Чему они научатся, видя такое безобразие, какими станут врачами?” К тому же это был далеко не первый случай откровенной халатности, непрофессионализма, пофигизма, которые расцветали в больнице в последние годы, и профессор Макаров, отработавший здесь тридцать пять лет и знавший совсем другие времена, полагал, что пора уже принимать меры, потому что “врачебная позиция всегда одна — максимально честное выяснение возникших осложнений и выработка мероприятий по предупреждению их повторений”.
Он обращался ко всем — к главному врачу 1-й Градской больницы О.Рутковскому, главному акушеру Москвы Ю.Блошанскому, председателю Комитета здравоохранения Москвы А.Сельцовскому — указывая на настоятельную необходимость обратить внимание на положение в акушерском и гинекологическом отделениях 1-й Градской больницы, на продолжающиеся там грубые профессиональные ошибки.
Его игнорировали. Потом появилась заметка в нашей газете. Только тогда по распоряжению Комитета здравоохранения Москвы было назначено заседание экспертной комиссии. Все пятеро ее членов — крупные функционеры, главврачи городских больниц либо замы. Все — назначенцы Комитета здравоохранения. Независимых экспертов по тромбозам беременных и представителей научных и учебных учреждений там не было.
По отзыву профессора Макарова, все действо сильно напоминало срежиссированный спектакль, где каждый читал заранее выученную роль. Профессору ответили отпиской: “Комиссия не установила по указанным фактам неквалифицированности или халатности в действиях врачей акушерско-гинекологического объединения городской клинической больницы им. Н.И.Пирогова при оказании акушерской и гинекологической помощи больным”.
А спустя два месяца в этой же больнице снова умерла роженица — вот эта женщина-врач, о которой я рассказывала в начале статьи. И снова из-за того же — из-за кровопотери, геморрагического шока, до которого ее довело азартное, но неумелое лечение.
Муж написал “Претензий не имею”. Наверно, врачи ему сказали то, что говорят всегда: “Она бы все равно умерла”.
Врачебная тайна нужна, чтоб не нанести вреда пациенту. Но если под видом врачебной тайны скрываются врачебные ошибки, нарушения и неграмотность, врачебная тайна, наоборот, превращается в средство сокрытия вреда, нанесенного врачом пациенту. И кто тогда преступник — тот, кто раскрывает врачебную тайну ради того, чтоб не умирали больше люди, или тот, кто хранит эту тайну, дабы спрятать от людей свои фатальные ошибки?
Ответ я нашла в сборнике “Правовые основы здравоохранения в России” под редакцией министра здравоохранения Ю.Шевченко. Там есть такая замечательная фраза: “Проблема выявления и экспертной оценки дефектов медицинской помощи стоит необычайно остро. Сокрытие таких фактов ведет к постепенной деградации врачей-клиницистов как в профессиональном, так и в нравственном отношении, порождает у них чувство вседозволенности и безнаказанности”.
Так что, видите, министр в курсе проблемы. Это радует. Хотя история 1-й Градской больницы показывает, что и он ничего не может изменить в сложившейся системе. Больше скажу — и Лужков здесь ничего не может изменить, и Матвиенко, и даже Путин. Так это и будет продолжаться, пока граждане сами не изобретут какой-то жесткий способ гражданского контроля и сами не научатся заставлять врачей отвечать за свои ошибки.
