Если еще в позапрошлом и начале прошлого века основными убийцами человечества были инфекционные заболевания — холера, оспа, чума, то сегодня на первый план во всем мире вышли хронические воспалительные болезни. Среди них ревматические занимают одну из ключевых позиций. Только в нашей стране заболевших около миллиона, из них инвалидность ежегодно получает около 80 тысяч человек, половина которых принадлежит к возрастной группе «до 50 лет» (среди них мужчины до 49 лет, женщины — до 44 лет). Ежегодно в России появляется около 30 тысяч новых больных ревматическими заболеваниями. Конечно, гораздо больше говорят о сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях, но нужно учитывать, что риск их развития у ревматологического больного повышается многократно. Каждый человек должен знать, что даже простая припухлость в области колена может оказаться первым «звоночком», свидетельствующем о ревматической болезни, которая может привести к сильнейшей боли, обездвиженности, невозможности совершать элементарные, привычные каждому человеку действия: держать ложку, самостоятельно одеваться.
— Евгений Львович, любая боль в суставе заканчивается так плохо?
— Конечно, нет. С болью в суставах сталкивается в течение жизни каждый человек. И это может произойти в любом возрасте. Иногда это проходит. А иногда переходит в хроническое состояние — боль длится годами, десятилетиями, и в итоге человек теряет способность полноценно жить. Поэтому данная группа заболеваний за рубежом рассматривается как очень тяжелая, как серьезная нагрузка на бюджет, поскольку пациентам требуется лечение в том числе и дорогостоящими инновационными препаратами. Ведь в отличие от многих онкобольных наши пациенты живут долго — и должны годами получать дорогую терапию.
— Многие эксперты говорят о том, что в последние годы в области лечения ревматологических заболеваний произошла революция, это так?
— Ученые сделали много открытий для понимания природы хронического воспаления, и была создана целая группа препаратов, подавляющих воспалительные процессы, которые сегодня используются и в ревматологии, и в онкологии. Это действительно прорыв. Эти лекарства выстроены не на основе химических молекул, а представляют собой крупные белки, которые действуют на медиаторы воспаления. Они высокоэффективны, относительно безопасны, но очень дороги, поскольку требуют высокотехнологичного производства. Конечно, поначалу для всего мира был шок, что не только смертельные, но и не смертельные болезни требуют дорогостоящего лечения. Однако посчитали и поняли, что если такое лечение позволяет сохранить трудоспособность пациентов, то 30–40 тысяч долларов в год — не такая большая плата за то, чтобы человек мог приносить пользу обществу. Поэтому в западных странах в отличие от Россия такое лечение доступно. У нас социальная поддержка по закону положена фактически только инвалидам. И это печальная особенность системы нашего социального обеспечения. Однако если на фоне терапии состояние пациента улучшается, инвалидность с него снимается — и на бесплатные лекарства он права уже не имеет. А лечение необходимо постоянно!
— Многие годы эта проблема была особенно актуальна для жителей регионов, которые приезжали лечиться в Москва, получали здесь дорогостоящую терапию, а по месту жительства им ее не давали. Это продолжается до сих пор?
— Лекарственное обеспечение у нас, конечно, меняется, и, наверное, в лучшую сторону. В рамках страховой медицины эта проблема не должна быть такой острой. Раньше такое лечение финансировалось по квотам ВМП (высокотехнологичной медпомощи. — Авт.), и у некоторых регионов ресурсов не было. Сегодня препараты должны оплачиваться из Фонда ОМС, но я думаю, не факт, что регионы всегда смогут находить такие средства в системе обязательного медстрахования. Но надеюсь, что случаев, когда человек не сможет продолжить лечение по месту жительства, станет меньше. Это трагическая ситуация: мы лечим, добиваемся эффекта, потом прерываем лечение, а затем получаем возможность его продлить — в итоге у человека развивается устойчивость к препарату. Это даже с экономической точки зрения ужасно, что уж говорить о здоровье. Выходит, государство впустую потратило огромные деньги. Сегодня мы стараемся заручиться обещаниями регионов, что они смогут продолжить лечение. Не все лекарства есть во всех регионах, но инновационную терапию мы используемся больше 10 лет, и постепенно ее география расширяется.
— От ревматических заболеваний не застрахован никто. Каковы главные факторы риска их развития?
— Характерная особенность всех хронических заболеваний — наличие общих факторов риска. Они универсальные. В первую очередь — избыточная масса тела. У таких пациентов повышается риск множества болезней, в том числе и опухоли кишечника, и сердечно-сосудистых, и сахарного диабета, и ревматоидного артрита, и болезни Бехтерева. Именно с ожирением связывают резкий рост количества пациентов с остеоартрозом, а это основное заболевание, приводящее к протезированию суставов. При этом, правда, исследования доказали, что умеренный прием алкоголя (красного вина) снижает не только кардиоваскулярные риски, но и риски развития остеоартроза и ревматоидного артрита. Еще один важный фактор риска сердечно-сосудистых болезней, злокачественных новообразований и ревматических болезней — курение. Поэтому первый совет, который мы даем пациентам, — бросить курить, иначе эффективность лечения даже инновационной терапией снижается. Важное значение имеет и генетика. И хотя наши заболевания в подавляющем большинстве случаев не наследственные, однако если хотя бы один из родителей болен ревматоидным артритом, риск развития болезни у ребенка повышается. Часто эти болезни начинаются исподволь, без симптомов, а уже когда появляется боль, припухлость в суставах, выясняется, что процесс длится уже месяцами, а то и годами, и уже перешел в хронический.
— Есть ли способы ранней диагностики?
— Успех лечения любого заболевания зависит от того, насколько рано поставлен диагноз и начато лечение. В Европе и Японии 80% пациентов с ревматическими болезнями получают диагноз на ранних стадиях, в России 80% — на поздних. Конечно, сегодня появляются современные методы диагностики. Наши заболевания аутоиммунные — то есть организм начинает вырабатывать антитела к собственной ткани. И появление антител в сыворотке крови у пациентов можно обнаружить уже в первые дни с начала болезни. Есть методы визуализации — УЗИ, МРТ. Конечно, излечить такие болезни полностью пока невозможно, в большинстве случаев они требуют пожизненной терапии. Однако можно говорить о ремиссии. И если болезнь начинают лечить в течение первых 3–6 месяцев, можно достичь длительной ремиссии и перевести пациента на безлекарственное наблюдение. Увы, в нашей стране очень часто бывает, что таких пациентов годами лечат симптоматически, обезболивающими препаратами. Их наблюдают терапевты, хирурги, неврологи. И хотя ревматологическая служба в стране существует более 70 лет, далеко не каждый врач знает, в каких случаях пациента надо срочно направить к ревматологу. А нередко люди занимаются самолечением: появляется припухлость в колене, боль в суставах, начинают прикладывать какие-то лопухи и тем самым упускают время. И когда понимают, что ничего не проходит, и наконец идут к врачу, получается, что лечение требуется агрессивное и дорогое, и его придется делать годами. И оно будет уже не так эффективно, как на ранних стадиях, когда мы можем помочь пациенту и сберечь колоссальные средства. Но, к несчастью, у нас плохо развивается система специализированной помощи, в том числе ревматологической. В XXI веке наука развивается так быстро, что терапевт не может уследить за всеми новыми веяниями, количество тяжелых больных увеличивается. И к нам чаще всего пациенты попадают уже в очень запущенном виде. Очень многие из них попадают сразу на операционный стол с необратимыми поражениями сустава, который требуется протезировать, что стоит очень дорого. В мире таких случаев уже нет, а у нас есть, и много.
У нашей ревматологической службы огромная история, но сегодня она существует главным образом за счет энтузиастов. Понимания роли ревматологии со стороны государства я не очень вижу. Затраты на здравоохранение в стране очень маленькие. Даже в Прибалтике расходы на душу населения гораздо выше. И наши пациенты живут в условиях постоянного недофинансирования. Мы живем по другим законам, чем остальной мир, ходим с протянутой рукой. Наша задача — выбивать деньги на лечение больных, а так быть не должно. Хотя и врачи нередко тратят государственные деньги неэффективно, так как не обладают знаниями, как ставить диагноз, как лечить. Проблема подготовки медицинских кадров — важнейшая для нашего государства. Врач должен постоянно повышать квалификацию, а у него нет стимулов, вместо того, чтобы эффективно работать, наши врачи вынуждены выживать. Стипендия ординатора — 2 тысячи рублей, как в такой ситуации можно готовить кадры? Так что доступность лекарств — лишь часть проблемы.
— Достаточно ли в стране ревматологов?
— Их не хватает минимум в два раза, если следовать российским рекомендациям. Нередко в регионах совмещают ставки. Однако крупные учреждения стоят перед необходимостью сокращения кадров — финансирование не позволяет повышать нищенские зарплаты. Или приходится повышать количество пациентов за деньги — квот в системе ОМС явно недостаточно. Нас ставят перед такой необходимостью. Эта политика мне кажется, мягко говоря, сомнительной.
Однако, несмотря на все сложности, я горжусь тем, что я ревматолог. Наша профессия становится все интереснее, это настоящее счастье — быть ревматологом в XXI веке. Ведь о таких возможностях, какие открываются перед нами сейчас, мы и не мечтали. Это счастье — помогать тем, кто еще 10 лет назад считался безнадежным. И я очень надеюсь, что с каждым годом наша специальность будет становиться все более привлекательной для молодых.
Справка "МК"
В России 10% населения страдает заболеваниями опорно-двигательного аппарата, каждый десятый человек — ревматическими болезнями, а один из десяти становится инвалидом.
