Политика запретов больше не работает
Сегодня 182 государства — членов ВОЗ являются участниками Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с табакокурением. С 2013 года в России начали размещать на сигаретных пачках «страшные» картинки, ввели запрет на курение в общественных местах и повысили акцизы на табачную продукцию. Это сработало: к 2018 году доля курильщиков снизилась с 41 до 33%. Но на этом все кончилось: в 2022 году доля курильщиков в РФ стабилизировалась на цифре 33%. При этом количество людей, которые хотели бы бросить курить, стало сильно снижаться. Доля же тех, кто не желает отказываться от сигарет, выросла в полтора раза — с 19 до 31%.
Сегодня российские курильщики — люди в возрасте 25–59 лет. То есть в большинстве своем те, кто курил в 2013 году, и так и остался верен своей привычке. Ситуация не уникальная. В Германии курильщики со стажем также наименее мотивированы к отказу от табака: 50% наслаждаются курением и не собираются бросать. Эксперты уверены: если мы останемся на позиции только запретов, то мы останемся на мертвой точке. Нужно искать другие пути.
«Политика запретов имеет пределы своей эффективности, создается ощущение, что она подошла к пределу своих возможностей. Нужны новые способы отказа от курения для тех, у кого не получается это сделать», — считает заведующий научным отделом биологии опухолевого роста, врач-генетик, член-корреспондент РАН Евгений Имянитов.
Многие страны, осознав эту проблему, поняли, что ее решение — во внедрении концепции снижения вреда. В ее основе — пропаганда здорового образа жизни, основанная на научных данных; борьба с контрафактной продукцией; поиск альтернатив курению с доказанно сниженным вредом. Различным аспектам концепции снижения вреда в деле борьбы с курением был посвящен международный саммит, в котором приняли участие представители десятков стран, в том числе, России. «В Евросоюзе 27% всех смертей от рака связаны с курением, — рассказывает доктор профессор кардиологии больницы Медицинской школы Афинского национального университета, доктор Игнатиос Икономидис. — Если все бросят курить, то, возможно, получится избежать до 90% рака легких. Отказ от курения остается наиболее эффективным вмешательством в медицине. Однако если бросить курить сразу все не могут, возможно использование менее вредных альтернатив, которые снизят вред от курения для многих заядлых курильщиков».
Консультация — залог здоровья
По мнению завотделением пульмонологии городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург) Ирины Крошкиной, один из самых эффективных и простых путей мотивирования убежденного курильщика расстаться с вредной привычкой — индивидуальное консультирование врачом. Известно, что после такого консультирования шансы, что человек откажется от табака, вырастают в 2,3 (!) раза.
При этом в ходе беседы с пациентом врач должен аргументировано объяснить выгоды отказа от табакокурения.
Ирина Крошкина представила результаты опроса среди 52 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которая развивается в основном у курильщиков. ХОБЛ занимает третье место среди ведущих причин смерти в мире. Болезнь, увы, неизлечима, и фактически единственное, что может эффективно замедлить ее прогрессирование и уменьшить симптомы, а значит, продлить жизнь — отказ от курения.
Опрос показал, что после диагностирования ХОБЛ курить бросили лишь 42,3%, остальные 57,7% с вредной привычкой расстаться не смогли. Хотя бы одна попытка бросить курить была у 82,7%, а 17,3% даже не пытались. О существовании никотинзаместительной терапии не подозревали 38,4% пациентов. «Консультация у врача по отказу от курения была у 57,7% участников опроса, при этом 7,7% обратились за ней сами. 34,6% никогда не говорили с врачом о вреде курения. Это было сюрпризом для нас, — признается Ирина Крошкина. — Беседа с врачом — высокоэффективный метод борьбы с курением у пациентов с ХОБЛ. Для тех, у кого нет мотивации бросить курить (а таких — 75%!), необходимо разработать варианты поэтапного прекращения курения с использованием никотинзаместительной терапии и, возможно, с временным переходом на системы нагревания табака до полного прекращения курения».
В одной из поликлиник Северной столицы провели исследование среди 140 пациентов с ХОБЛ с целью изучить особенности отказа от курения у таких больных. У всех пациентов с помощью специальных тестов оценивали уровень никотиновой зависимости и мотивацию к отказу от курения; все они прошли курс по отказу от курения и базовую терапию. Высокую мотивацию к отказу от курения имели лишь 12 человек; у 56 она была недостаточной, а у 72 низкой. Все пациенты первой группы бросили курить в течение 3 месяцев. За пациентами 2-й группы наблюдали от 6 до 15 месяцев: сначала у них повысилась мотивация бросить, а потом они избавлялись от курения. Пациенты третьей группы, увы, все равно продолжили курить, перестали посещать антитабачный кабинет и не захотели встречаться с пульмонологом еще раз. Чаще всего мотивированы бросить были курить те, у кого тяжелое течение заболевания. «Третья группа — самая проблемная и многочисленная. В основном это мужчины, часто неудовлетворенные собой, и курение для них — психологическая разрядка. Их мы обычно направляем к психологу. Запреты на них не действуют. Им целесообразно рекомендовать приемлемую альтернативу, а у врачей должны быть инструменты для информирования пациентов о менее опасных альтернативах сигаретам», — рассказывают местные врачи.
Не так страшен никотин
Пристрастие к никотину может быть ассоциировано с индивидуальными особенностями генетической конституции, рассказывает профессор Имянитов: «У людей одинаковый набор генов, количество генов составляет примерно 22 000 наименований. Но каждый ген имеет одну или две вариабельные позиции. Поэтому 22 000 генов с учетом того, что каждый из них представлен несколькими вариантами, создают огромное множество комбинаций, благодаря чему люди отличаются друг от друга по внешности, особенностями физиологии, предрасположенностью к различными заболеваниям. Варианты этих генов в том числе могут влиять на пристрастие к курению. Никотин высвобождает дофамин, а дофамин стимулирует центр вознаграждения в головном мозге. Люди генетически различаются по скорости синтеза дофамина, его распада и эффективности действия. То есть в зависимости от активности дофаминовых рецепторов у людей разная предрасположенность к употреблению стимуляторов системы вознаграждения».
Евгений Имянитов приводит результаты исследования, в котором сравнивались курильщики и некурящие на предмет их отношения к курению. В исследовании участвовало 4 группы людей. В первой были никогда не курившие и даже не пробовавшие курить. Во второй — некурящие, но пробовавшие. В третьей группе были активные курильщики, а в четвертой — бывшие. «Мы видим, что кто-то даже не пробует курить, поскольку это им неинтересно. Другие пробовали курить, и у них не возникла зависимость. Даже между этими группами может быть значительная разница в вариантах генов, регулирующих центр вознаграждения. Надо понимать, что некоторые люди могут быть предрасположены к курению и другим вредным привычкам, способствующим высвобождению дофамина», — рассказывает Евгений Наумович.
Кстати, сам никотин специалисты называют наименьшим из всех зол, которые содержатся в сигаретах. Хотя вызывающие зависимость алкоголь и кофеин не демонизированы сегодня в обществе так, как никотин. Многие даже верят в миф, что капля никотина убивает лошадь (это не так!). Между тем никотин даже не находится в списке канцерогенных веществ — ни в России, ни в ВОЗ. Да, он вызывает кратковременное сужение сосудов и мощный тонизирующий эффект; он вызывает зависимость. Но при этом не вызывает ни рак, ни ХОБЛ, ни сердечно-сосудистые заболевания. За развитие этих заболеваний отвечают продукты горения табака — в сигаретном дыме содержится порядка 7 тысяч веществ, и порядка 100 из них либо токсины, либо канцерогены. В итоге люди курят ради никотина, но умирают от смол.«Никотин не является основной причиной болезней, — рассказывает врач-кардиолог, доцент кафедры внутренних болезней №1 Красноярского Государственного медицинского университета им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Анна Чернова. — Табак и табачный дым содержат тысячи химических веществ. Именно они, а не никотин, вызывают серьезные заболевания (ХОБЛ, рак) и смерть среди потребителей табака. Никотин вызывает привыкание и небезопасен, но не заболевания, связанные с курением. Однако наш опрос показал, что 4 из 10 курильщиков и бывших курильщиков ошибочно полагают, что никотин является причиной рака в большинстве случаев, связанных с курением».
Удивительно, но в мире даже ведутся исследования никотина как вещества, способного предотвращать нейродегенеративные заболевания (факт: болезнь Паркинсона развивается у курильщиков гораздо реже). Изучаются анальгезирующие свойства никотина; его возможности в снижении аппетита. «Крысам давали никотин по 20 часов в день пять дней в неделю в течение 2 лет, — рассказывает о недавно проведенном исследовании доктор Игнатиос Икономидис. — Увеличения смертности, атеросклероза или частоты возникновения опухолей у этих крыс по сравнению с контрольной группой не обнаружено. Однако на протяжении всего исследования масса тела крыс, подверженных воздействию никотина, снижалась по сравнению с контрольной группой. Исследование не показало какого-либо вредного воздействия никотина при его вдыхании в чистом виде».
Шведский феномен
Увы, среди курильщиков со сложными патологиями (сердечно-сосудистые заболевания, онкозаболевания и пр.) довольно низок процент тех, кто отказывается от курения. Даже после инфаркта и инсульта многие возвращаются к вредной привычке, а большинство и вовсе от нее не отказываются.
Есть различные методы, которые предлагаются сегодня пациентам, которые помогают бросить курить. Например, никотинзаместительная терапия: это пластыри, жевательные пластинки, спреи. Однако на фоне сильной табачной зависимости они демонстрируют невысокий процент успешных отказов.
Препарат с действующим веществом варенеклин в Россию больше не ввозится. К тому же он не одобрен к применению в ряде стран. Препарат воздействует на центры удовольствия в головном мозге: человек просто перестает получать удовольствие от курения. Однако не только от табака, но и вообще от всего: еды, секса и пр. В результате прием лекарства снижает эмоциональный фон, вызывает депрессии.
В западных странах сегодня популярны снюсы, о которых в России практически не слышали. Это разновидность бездымного табачного изделия, который представляет собой пакетик из целлюлозы, где находится специально подготовленный табак. Такой пакетик закладывается под губу и обеспечивает медленную доставку никотина в организм. Этот продукт является традиционным для Швеции, его в основном потребляют мужчины. Распространенность рака трахеи, бронхов и легких среди всех мужчин в ЕС у шведов самая низкая (почти втрое ниже, чем в среднем в странах ЕС). Кроме того, местные мужчины вдвое реже умирают от инсультов и вдвое реже от ХОБЛ, чем мужчины в других странах Европы. Снюс успешно заменил собой сигареты, так как продажи последних существенно упали. В России снюсы были запрещены в рамках поправки к закону «Об охране здоровья граждан» в 2015 году на фоне волны дешевого насвая, изготовленного кустарным способом. С 2016 года стали опять поставляться в качестве жевательного табака, но ниша этого продукта достаточно мала. «Шведский снюс — первый и пока единственный продукт, признанный Федеральным управлением по контролю за продуктами и лекарствами США менее вредным табачным изделием по сравнению с сигаретами», — говорит профессор Игнатиос Икономидис. Феномен Швеции в ходе саммита отмечали неоднократно. Президент Польского общества общественного здоровья, завотделением аллергии и болезней легких Центрального клинического госпиталя (Варшава) Анджей Фаль отметил, что цель Евросоюза — избавиться от курения к 2040 году: «Швеция может достигнуть этой цели на 17 лет раньше. За15 лет уровень курения в Швеции снизился с 15 до 5,6%. Сегодня преждевременная смертность от болезней, связанных с табакокурением, здесь самая низкая в Европе».
Достать — и закурить
Поскольку курильщикам очень важен ритуал (достать сигарету, закурить), индустрия предлагает способы снизить вред с похожим ритуалом. Например, вейпы, электронные сигареты и системы нагревания табака. «К сожалению, люди путают эти изделия, — говорят эксперты. — Например, от вейпов вред иногда больше, чем от обычных сигарет. Легальных электронных сигарет в России немного. Чаще всего одноразовые системы, где нет контроля за содержанием веществ, а ароматизированные примеси, привлекательные для молодежи, могут быть опасны для легких. Считается, что в определенных нишах можно рекомендовать для отказа от курения системы нагревания табака — это способ существенно уменьшить риски. Такие системы нагревают табак, а не сжигают его, что существенно снижает количество вдыхаемых вредных и потенциально вредных химических веществ. Параллельно с пациентами должны работать психологи, пульмонологи, кардиологи. В общем, инструментов, которые наши врачи сегодня могут предложить пациентам для отказа от курения, не так много».
Доктор Светлана Веденская из Уральского медицинского университета отмечает, что у курящих больных с артериальной гипертонией существенно повыше риск тромбообразования по сравнению с некурящими: «Основной вред при курении наносят продукты горения. Клиническое исследование 2019 года показывает, что переход на бездымные продукты снижает биомаркеры клинического риска тромбообразования: тромбоксанов в среднем на 7,2% и уровня окислительного стресса в среднем на 12,9% по сравнению с теми, кто продолжал курить. Если пациент не мотивирован бросить курить, ему можно рекомендовать такую альтернативу».
...Но доктор Фаль отмечает, что большинство продуктов, поступающих на рынок в качестве замены сигарет, слабо исследованы на предмет безопасности использования и возможного снижения вреда при их применении: «Нужно создать группу экспертов в области медицины, экономики и общественного здравоохранения для проведения таких исследования и актуализации имеющихся данных».
Еще одна проблема: низкая осведомленность врачей не только об альтернативных методах отказа от курения. Например, проведенный Санкт-Петербургским медицинским университетом опрос среди врачей из 8 регионов России показал, что многие не делают различий между табаком, никотином и продуктами горения и вообще не считают нужным спрашивать у пациентов, курят ли они, если у них уже не развилась какая-то ассоциированная с курением болезнь. Поэтому эксперты предлагают внести разделы по концепции снижения вреда в программы обучения врачей или клинические руководства.
