Параметров, которые исследуются, многие тысячи. О наиболее показательных из них и вообще о тонкостях биохимического исследования обозревателю “МК” рассказал трансфузиолог, зав. лабораторией технологии кровезаменителей ФГУ “Государственный институт кровезаменителей и медицинских препаратов”, председатель НП “Служба крови — людям”, профессор Юрий Семенович СУХАНОВ.
— Вообще в понятие “лабораторное обследование пациентов” входит множество составляющих. Это совокупность лабораторных тестов, применяемых для исследования биохимических, цитохимических, морфологических, иммунологических и других особенностей сыворотки плазмы, клеток крови, мочи, цереброспинальной жидкости, синовиальной жидкости, мокроты, грудного (материнского) молока, околоплодных вод, спермы, волос и пр. Биохимическое исследование крови — лишь одна из групп исследований. Общий перечень обычно назначаемых тестов включает около 300 наименований. Это в основном рутинные, но диагностически важные исследования, включающие определение субстратов (например, гормонов), энзимов (например, к ним относится щелочная фосфатаза), электролитов, витаминов, факторов свертывания крови, морфологических элементов крови. К специальным исследованиям следует отнести оценку уровня специфических белков, компонентов комплимента, иммуноглобулинов и др.
— Но в понятие “биохимический анализ крови” входят какие-то строго определенные показатели?
— Вовсе нет. Вам назначают биохимическое исследование крови в зависимости от патологии, и только врач определяет объем исследований. Ибо показателей крови, которые исследуются биохимическим методом, великое множество. Существует порядка 140 комбинаций базовых клинических лабораторных тестов, используемых для диагностики более 140 отдельных заболеваний внутренних органов, которые могут в совокупности раскрыть истинную причину заболевания.
— Каковы возможности современных биохимических лабораторий?
— В последние годы в лечебно-профилактических учреждениях используются современные биохимические, иммунохимические, гематологические полуавтоматические и полностью автоматические анализаторы, а также широкий ассортимент лабораторно-диагностических тест-систем, благодаря чему значительно расширились возможности лабораторного исследования, возросли оперативность и достоверность получаемых результатов.
— То есть результаты анализов можно считать полностью достоверными?
— Выполненным исследованиям можно верить при условии, что персонал прошел обучение и аттестован, аппаратура прошла госпроверку (она проводится не менее одного раза в год) и в целом лаборатория сертифицирована и имеет лицензию на проведение данных исследований (сертификация проводится раз в 5 лет). Учитывать вышесказанное и не стесняться просить подтверждения высокой квалификации необходимо, поскольку, как правило, для постановки диагноза или контроля за процессом лечения проводят несколько анализов, которые достаточно трудоемки и являются дорогостоящим процессом. Перечень необходимых анализов определяет лечащий врач. Пациент также должен быть уверен в его профессионализме, подтвержденном соответствующими аттестационными документами и репутацией. Дело в том, что назначения врача должны быть тщательно продуманы. Если исследования необоснованны, это не только затягивает обследование пациента, но и ухудшает качество лечения больного, а также наносит экономический ущерб персонально больному и лечебно-профилактической организации, снижая эффективность ее работы.
— Насколько информативны биохимические анализы крови? Можно ли уже по одним им сказать что-то определенное о состоянии пациента, с точностью диагностировать болезнь?
— В некоторых случаях — безусловно. Например, взять такой банальный показатель, как гемоглобин. Если его уровень снижен, это уже повод говорить об анемии. Другой вопрос — какая это анемия. Разновидностей анемий очень много. И чтобы точно их диагностировать, нужно проводить дополнительные исследования. Если в основе разрушения эритроцитов лежат иммунные факторы (то есть появились антитела, разрушающие эритроциты) — надо лабораторным методом выявлять антиэритроцитарные антитела. Если к заболеванию привел дисбаланс обмена железа, значит, причина может быть либо в нарушении усвоения железа или в его дефиците в пище. Достаточно часто лабораторно подтвердить наличие заболевания по одному признаку невозможно. Например, диагноз железодефицитной анемии, встречающийся более чем у 35% детей и 6—18% взрослых, устанавливается на основании совокупности лабораторных признаков: снижение гемоглобина менее 116 г/л (норма — 120—150 г/л, наличие микроцитоза, отсутствие молодых эритроцитов — ретикулоцитов (норма — до 1%), снижение содержания железа в сыворотке крови — менее 10,0 мкмоль/л, увеличение содержания трансферрина (белок β1-глобулиновой фракции) — более 40 мкмоль/л, снижение ферритина (железосодержащего белка) — менее 20 мкг/л.
К анемии иногда ведет нарушение дифференцировки эритроидного ряда: в костном мозге из стволовых клеток образуются гемопоэтические клетки эритроидного ряда, и, если цепочка нарушается, созревания эритроцитов не происходит, развивается апластическая анемия. А это уже совсем другая, наиболее тяжелая группа заболеваний, требующая или трансплантации костного мозга, или удаления селезенки, или применения гормональной терапии.
Еще одной причиной развития анемии может быть дефицит витаминов, в частности витамина В12. Тогда развивается совсем другая анемия — перницеозная. Где-то до 40-х годов прошлого века такие больные не выживали — умирали в течение двух недель. При этом клиника заболевания напоминала течение острого лейкоза. Но когда доказали, что причина в недостатке витамина В12, заболевание перестало быть грозным. Сегодня это банальная болезнь, хорошо поддающаяся лечению путем приема витамина В12 (цианкобаламина). И конечно, от этого заболевания уже не умирают. Обычно оно развивается у пожилых людей, которым уже за 60.
Есть еще ряд причин, вызывающих анемию, например банальное кровотечение. В общем, с одной стороны, по одному показателю (уровню гемоглобина) мы с легкостью говорим об анемии, но чтобы найти ее истинную причину, необходимо проводить дополнительные исследования. К редким формам анемии следует отнести случаи, когда обнаруживается патология ферментного состава эритроцитов или нарушается соотношение различных видов гемоглобина: A, F, S. Примером может служить серповидноклеточная анемия (вместо нормального гемоглобина А содержится 80—98% гемоглобина S), которая встречается исключительно у жителей южных стран. Таким больным активно проводится трансфузионная терапия, то есть переливается кровь или ее компоненты.
Кстати, доказано, что присутствие лейкоцитов в трансфузионных средах нежелательно, ибо снижает эффективность и вызывает массу тяжелых осложнений. Среди всех известных посттрансфузионных осложнений 60% развивается из-за присутствия лейкоцитов в донорской крови. Их нужно удалять. На Западе уже пришли к выводу, что донорскую кровь необходимо подвергать универсальной лейкоредукции с помощью эффективных фильтров. У нас такие фильтры уже есть, и главная задача — донести это до врачей и пациентов. Врачи должны требовать для больных только лейкофильтрованные компоненты. И пациенты должны узнавать, какую кровь им собираются переливать. Сейчас такое время, что пациенту надо быть бдительным. И следить нужно за всем, в том числе за законностью функционирования лабораторных структур, о чем мы говорили вначале. А лучше всего вообще иметь домашнего доктора, который мог бы давать грамотную оценку малейшим изменениям в состоянии здоровья человека и прогнозировать развитие тех или иных заболеваний.
— Идея, конечно, замечательная, но не всегда осуществимая на практике. А есть ли сегодня какие-то лабораторные тесты или исследования, которые могли бы дать грамотный прогноз развития тех или иных патологий у пациента, которого еще ничего не беспокоит?
— Увы, такого пока нет. Если только не брать в расчет не совсем признанные методы исследований. Например, биолокационные методы, которые измеряют человеческое биополе. Я считаю, что они схожи с исследованиями с помощью тепловизоров. Тепловизоры могут вычислять зоны заболевания, которые в основном связаны с кровоснабжением. Холодные участки на тепловизоре будут иметь синюю окраску, и скорее всего именно эти участки в будущем могут стать “болевыми точками” и местами развития патологий. Я считаю, что при диагностике очень важно учитывать состояние позвоночника — даже у новорожденных детей могут быть травмы, которые физически невидимы, но в будущем могут функционально негативно влиять. Правда, сегодня состоянию позвоночника человека, к сожалению, не уделяют должного внимания.
— Говорят, что в будущем полный прогноз развития заболеваний человека можно будет получать по анализу генома?
— Вот когда будет известно, какой геном за что отвечает и когда мы научимся безошибочно выявлять эти геномы и охарактеризовывать их состояние, тогда все может быть. ДНК, безусловно, определяет наследственные свойства, а роль наследственности при развитии заболеваний очень значительна. Но пока такие анализы выполняются для узкого перечня заболеваний, например диагностики болезни Дауна.
— Как нужно готовиться к сдаче анализа? Почему анализы чаще всего рекомендуется выполнять натощак? А при некоторых видах исследований даже просят на несколько дней отказаться, к примеру, от рыбы?
— Общая установка перед сдачей большинства анализов крови — приходить натощак. Причем рекомендуется не только не принимать пищу, но и не злоупотреблять жидкостями: считается, что прием даже небольшого количества (до пол-литра) воды может привести к нарушению водного баланса, а значит, к искажению биохимических показателей крови и изменению концентрации определенных веществ. Как правило, концентрация снижается — например, уровень гемоглобина может уменьшиться на 0,5—1%, а если кушать жирную или насыщенную белками пищу, может измениться жировой, белковый и углеводный состав крови. Стало быть, результаты исследования могут оказаться ложными.
Так что кровь лучше сдавать натощак, и это — основное условие. Что касается исключения рыбы за три дня, то это вряд ли существенно. Хотя употребление алкоголя следует исключить хотя бы за три дня до сдачи анализа. Алкоголь — довольно грубое вмешательство в процессы организма, он действует на печеночные клетки, а печень — дезинтоксикационный орган, отвечающий за обмен веществ. На фоне приема алкоголя нарушается выделительная функция печени, повышается уровень билирубина.
Впрочем, исследования бывают как разовые, так и суточные, например суточный ритм гормонов. Конечно, сутки находиться натощак невозможно и не нужно. Да и суть исследования — выявить истинный баланс веществ. Поэтому для такого исследования нужен обычный режим, но без злоупотреблений, то есть без избытка жирной или углеводной пищи. Ведь конечная цель каждого исследования — выяснить истинную картину состояния здоровья.
— Некоторые эксперты уверяют, что порядка 30% всех анализов в России — ошибочные или липовые. Каково ваше мнение на сей счет?
— Я такого не исключаю. Причины ошибок бывают разные: например, не аттестовано и не проверено оборудование. Или отсутствуют контрольные стандарты (любое исследование сопоставляется со стандартом, часто международным). Иногда причины ошибок кроются в недостаточном профессионализме лаборантов или врачей. А иногда — в состоянии реактивов. Например, есть определенные наборы для диагностики инфекционных заболеваний. Но рыночные отношения привели к тому, что наш рынок заполнился импортом — появилась масса разных наборов для диагностики гепатитов А, В, С, сифилиса, ВИЧ-инфекций. Чувствительность реактивов в различных наборов была совершенно разной. И тогда Минздрав был вынужден выпустить перечень рекомендуемых наборов для проведения таких тестов. Я думаю, если сейчас провести проверки лабораторной службы Москвы, можно получить 30—40% несоответствий их оборудования, реактивов, тестов, квалификации персонала и пр. требованиям. А отсюда — и ошибки.
— От ошибок диагностов зависит очень много. Недавно председатель Общественного совета по правам пациентов при Росздравнадзоре Александр Саверский привел данные: примерно треть диагнозов в стране ставят неверно. То есть многих людей лечат фактически не от того, чем они болеют…
— Безусловно, в ряде случаев правильно и оперативно назначенное и выполненное исследование спасает жизнь больного. Например, выявление лейкоцитов до 12 и более тысяч клеток в 1 мм3 (при норме 4—9 тыс. в 1 мм3) при наличии болевой симптоматики в области пупка или правом боку свидетельствует чаще всего о развитии острого воспаления аппендикса. А вот резкое снижение количества лейкоцитов до 2 тыс. и менее указывает на патологию со стороны органов кроветворения (костного мозга). Значение имеют малейшие детали, например размер клеток. Средний размер эритроцита человека в норме составляет 7,5—8,5 мкм. При увеличении диаметра большинства клеток более 10—12 мкм можно заподозрить наличие пернициозной анемии, когда основной причиной заболевания является недостаток или нарушение усвоения витамина В12.
Для правильной диагностики важны, например, данные о содержимом эритроцитов. Присутствие включений в виде плазмодия в сочетании с моноцитозом говорит о наличии малярии. Преобладание моноцитов (с широкой цитоплазмой) в сочетании с клиникой ангины чаще свидетельствует о мононуклеозе, или, как раньше это называли, “окопной болезни”, поскольку ею болели в основном солдаты.
Если количество эозинофилов превышает 5%, это говорит о снижении иммунитета или наличии гельминтов. Появились нозофиллы, которых быть не должно, можно делать предположение об интоксикации организма. Подобных примеров можно приводить бесконечное множество.
Биохимические исследования помогают на ранних стадиях развития заболевания установить правильный диагноз. Существуют специальные диагностикумы для выявления начальных форм наиболее опасных заболеваний или физиологических изменений в организме, например беременности. Для этого используют метод раннего тестирования на беременность путем определения хорионического гонадотропина в крови.
Для ранней диагностики злокачественных заболеваний большое значение имеет выявление раково-эмбрионального антигена (РЭА), рассматриваемого как опухолевый признак. Он является гликопротеином и представлен по меньшей мере шестью тканевыми маркерами в зависимости от тканевой локализации опухоли. Повышение концентрации РЭА, более 20 мкг/л, является диагностическим признаком злокачественных опухолей разной первоначальной локализации. В норме концентрация РЭА не превышает 5,0 мкг/л.
Клинико-лабораторные исследования являются важнейшим информационным каналом, помогающим вовремя выявить патологию и поставить правильный диагноз, начать своевременное, обоснованное и результативное лечение. В этом убеждает опыт работы медицинской и лабораторной служб стран Европы, Америки и Японии, добившихся благодаря профилактическому направлению в медицине высоких показателей среднестатистической продолжительности жизни населения, достигающей 80 лет. Будучи в недалеком прошлом лидером этого направления в медицине, Россия утратила эти позиции, которые с трудом возрождаются в настоящее время. Поэтому сегодня приходится уповать на сознательность и ответственность самих больных за состояние своего здоровья. Любите себя!
Горожане рассказали “МК”, становится ли им дурно при виде крови.
Александр, 37 лет, врач- реаниматолог:
— Конечно, мне не станет дурно — я работаю в реанимации! Когда каждый день это видишь, никаких эмоций не остается. Впрочем, до того как стал врачом, я тоже крови не боялся.
Катя, 21 год, студентка МИИТ:
— Совершенно не боюсь крови. Когда ее сдавала, мне не только не стало плохо при ее виде, наоборот, я даже почувствовала прилив энергии! Это естественно. А недавно упала на роликах, у меня был открытый перелом, кровь текла ручьем. Но я больше всего переживала, что мне ампутируют палец.
Валентина, 54 года, экономист:
— Кровь не переношу. Даже фильмы, где постоянно дерутся и убивают, смотреть не могу. Вообще, мне кажется, всю эту кинематографическую жестокость надо сворачивать. А то ведь у нас даже в сериалах смакуют драки и сцены насилия. Это никуда не годится, от такого нужно ограждать.
Полина, 26 лет, режиссер:
— Не могу ответить однозначно, что мне становится плохо при виде крови. С одной стороны, в критической ситуации я бы точно смогла прийти на помощь человеку, истекающему кровью. Но с другой стороны, когда я вижу по телевизору кадры с окровавленными человеческими телами, мне становится не по себе. Поэтому я вряд ли когда-нибудь смогу освоить профессию врача.
Евгений, 31 год, фотограф:
— Вроде нет… По крайней мере, от вида своей крови в обморок точно не упаду. Однажды у меня брали кровь из вены и руку скрыли за занавеской, чтобы я ничего не видел, но я все равно извратился и нашел угол, чтобы понаблюдать, как моя кровь течет по трубке. Но ведь это своя. По поводу чужой, думаю, я не смог бы оставаться столь равнодушным.
Анатолий, 60 лет, сотрудник органов внутренних дел:
— Абсолютно равнодушно отношусь. Хотя вполне закономерно считаю, что на телевидении крови могло бы быть поменьше.
Ирина, 43 года, специалист по кадрам:
— Раньше я крови никогда не боялась и не думала, что мне может стать от ее вида плохо. Но однажды на моих глазах произошла драка, после которой один из пострадавших лежал в луже крови. Потом он умер. От такого зрелища я в первый раз и упала в обморок.
Илья, 20 лет, администратор съемок:
— На 100 процентов не уверен, но пока никаких приступов при виде крови со мной не случалось. Сколько раз и руки ломал, и ноги, в дорожную аварию даже успел попасть… Сознание не терял.
