— Анатолий Нахимович, если сравнивать с другими регионами, в Москве статистика заболеваемости злокачественными новообразованиями выше или ниже?
— Сравнивать очень сложно, разброс заболеваемости по различным видам онкопатологий существенно отличается. И я бы не сказал, что такие сравнения проводить корректно — ведь многое зависит от того, насколько качественно в регионе поставлен учет. Есть субъекты федерации, где заболеваемость статистически вроде бы ниже, чем в Москве, но на самом деле это может быть абсолютно не так.
— Тогда, наверное, можно сказать, какие виды рака сегодня наиболее распространены в нашем мегаполисе?
— На первое место, как и во всем мире (Москва тут ничем не отличается), сегодня вышел рак молочной железы. В структуре общей онкозаболеваемости он составляет где-то порядка 14%, или 50 случаев на 100 тысяч населения ежегодно. А если брать только среди женского населения, то получится 99,4 случая на 100 тысяч. Иными словами, из ста тысяч москвичек раком груди ежегодно заболевает примерно 100 человек. В прошлом году мы впервые выявили и поставили на учет 5 тысяч женщин с раком молочной железы. Это, кстати, значительно меньше, чем в США.
— Почему?
— Причины разные. Там вообще продолжительность жизни дольше, да и выявляют онкологические заболевания, причем на ранних стадиях, которые не очень влияют на выживаемость, лучше.
На втором месте среди онкозаболеваний у москвичей сейчас стоит рак предстательной железы. Далее следуют рак кожи, рак ободочной кишки, рак легкого, рак желудка и так далее. Если объединить рак прямой и ободочной кишки, то по совокупности эти заболевания выйдут на второе место.
— Насколько я знаю, рак кишки, как и желудка, сложнее всего диагностировать…
— Да, значительно труднее, чем рак кожи, например, или даже чем рак молочной железы. И очень часто пациенты со злокачественными опухолями, локализованными на желудочно-кишечном тракте, узнают об этом на поздних стадиях — когда начинают проявляться симптомы. На ранних же стадиях эти заболевания могут очень долгое время вообще никак не давать о себе знать.
— Какова сегодня ситуация с диагностикой онкологических заболеваний? Помнится, еще несколько лет назад в большинстве случаев рак у нас выявлялся на 3–4-й стадиях...
— Да и сейчас его часто обнаруживают уже тогда, когда поздно. Хотя, безусловно, ситуация с диагностикой в Москве значительно улучшилась. Можно прийти в любую поликлинику и пройти обследование. У нас есть масса необходимого оборудования; пациенту делают в поликлинике рентген легких, гастроскопию, все, что нужно, в зависимости от подозрений. Однако чтобы можно было выявить онкозаболевания на ранних стадиях, люди должны приходить на обследования. В США вот 60% впервые выявленных злокачественных образований молочной желез — это ранние стадии. У нас же есть возможность проводить скрининг, есть аппараты, а женщины не приходят — и ранние стадии мы выявляем значительно реже. Сейчас в Москве работает 114 маммографов в поликлиниках, и каждая женщина старше 45 лет может раз в два года сделать маммографию совершенно бесплатно. Но все эти маммографы загружены только на треть, потому что женщины не идут на обследование. Но есть еще вторая сторона проблемы. К сожалению, у нас есть пациентки (и таких немало!), у которых мы обнаруживаем рак на ранней стадии, но они... не хотят лечиться. Вот у нас тут два случая подряд — выявили рак молочной железы полтора года назад, а дамы только теперь пришли на лечение в абсолютно запущенном состоянии. Почему? В народе ходят слухи, что если начнешь что-то делать сразу — лечиться, проходить дополнительные исследования, — рак будто бы начнет усиленно расти! У этих женщин рак был выявлен на ранней стадии — и они могли бы жить! Если опухоль обнаруживается рано, когда она еще не достигла в диаметре сантиметра, она вылечивается в 95% случаев. Лечение в основном хирургическое, а может быть и медикаментозное — все зависит от формы рака. Есть данные на 2012 год — пятилетняя выживаемость по Москве при раке груди составляет 78%. Почему не 95%? Потому что у нас больше 20% пациентов, начинающих лечение, — это 4-я стадия. И связано это с тем, что, даже когда находят опухоль, женщины лечиться не идут. Поэтому необходимо просвещение. Народу нужно говорить, что чем раньше ты пришел — тем легче и эффективнее лечение.
— Программа диспансеризации как-то помогает выявлять онкозаболевания на ранней стадии?
— Диспансеризация к онкологии не имеет отношения вообще. Для выявления злокачественных опухолей нужны скрининговые программы обследования здоровых людей, нужны специальные методики. Разные виды опухолей требуют различных методов скрининга. Для рака молочной железы — один, рака кишки — другой, рака легкого — третий и так далее. А при диспансеризации ранние опухоли выявлять невозможно.
— А как же? Может, нужны какие-то специальные программы раннего выявления рака?
— Это требует финансирования, наличия квалифицированных специалистов...
— Но оборудование-то у нас есть?
— Да, оборудование есть. Наши клиники сегодня превосходно оборудованы. Но вот возьмем пример Японии. Там уже много лет действует государственная программа раннего скрининга рака желудка. Есть закон, на основании которого это профилактическое обследование оплачивает работодатель. И если он его не проведет среди своих сотрудников, у него будут проблемы с налогами и так далее. С другой стороны, там развита страховая медицина. И если человек заболел, государство оплачивает ему лечение, но 10% его стоимости он оплачивает сам. Однако если в свое время человек не прошел скрининг, то есть отказался от него (никого же не заставляют обследоваться), в этом случае при заболевании он будет оплачивать уже все 100 процентов, а это немалая сумма. Вот и все. Работодателю невыгодно не оплачивать скрининг для сотрудников, а тем невыгодно от него отказываться. И вот в Японии 61% рака желудка выявляют сегодня на ранней стадии. Это лучший показатель в мире! При раннем выявлении рак желудка вылечивается небольшой операцией. Еще лет 30 назад Япония была в лидерах по количеству смертей от рака желудка. А сейчас она переместилась на 12-е место.
— Возможно ли проведение всемосковского скрининга на все виды рака? И как, по-вашему, можно стимулировать людей обследоваться?
— Проведение всестороннего всеохватывающего скрининга невозможно нигде, ни одна страна мира такого не проводит. Нужно выявлять группы риска и обследовать их. Мы планируем проведение пилотных проектов по скринингу рака шейки матки и толстой кишки в Северном и Северо-Западном округах города. Если нас поддержат, выделят на этот проект деньги (вопрос сейчас обсуждается), то в принципе это может значительно изменить ситуацию. Сегодня есть доступные методики раннего выявления рака толстой кишки. Для начала человек должен сдать простой анализ кала на скрытую кровь. И если анализ будет положительным, этому человеку нужно сделать колоноскопию. Скрининг требуется далеко не всем людям. Наиболее часто рак толстой кишки встречается после 45 лет — значит, надо отбирать эту возрастную категорию. В 10% случаев при обнаружении скрытой крови в кале у человека выявляют рак, однако чтобы найти этих 10 больных из ста, нужно посмотреть всех, а для этого требуются люди, техника. А, например, при скрининге рака молочной железы выявляемость составляет вообще 0,2%. То есть тысяче женщин делается маммография, и всего у двух находят. Конечно, такие программы трудоемкие и затратные.
— Какова в Москве выживаемость при раке в сравнении с развитыми странами мира?
— Сегодня мы по этому показателю от Европы почти ничем не отличаемся; данные за 2012 год приблизительно такие же, как в ЕС. Например, после закупки столицей маммографов в городские поликлиники количество выявленных первых стадий рака молочной железы за 5 лет увеличилось на 5%. И, соответственно, с 2003 по 2011 год на 5% увеличилась 5-летняя выживаемость. Показатели абсолютной выживаемости сегодня достигли 67,5%. Это значит, что из ста заболевших 67,5% остались живы. Но нужно учитывать, что те, что умерли, далеко не во всех случаях умерли именно от рака. Поэтому есть еще стандартизированные показатели, учитывающие смертность только от онкопатологии. Так вот, по ним 5-летняя выживаемость при раке молочной железы составляет уже 78%.
— Есть ли сегодня в столице проблемы с лекарственным обеспечением онкологических больных?
— Москва полностью обеспечена лекарственными препаратами для онкопациентов. В последние два года все лекарства, которые нужны для лечения, для профилактической химиотерапии, гормональные средства абсолютно все есть. Бюджет города оплачивает дорогостоящее лечение полностью. В столице на дополнительное лекарственное обеспечение онкобольных ежегодно тратится 4 миллиарда рублей, которые выделяет правительство Москвы. Такого обеспечения нет ни в одном регионе страны. И на следующий год проектом бюджета на эти цели уже заложена такая же сумма.
— А грядущие перспективы по сокращению финансирования здравоохранения, озвученные Министерством финансов, могут как-то отразиться на нашем регионе?
— Конечно, эти перспективы не могут не вызывать нашей озабоченности. Правительство планирует «бюджетный маневр», предусматривающий сокращение финансирования в течение пяти лет на 360 миллиардов рублей, и, если это произойдет, мы вернемся лет на 15–20 назад.
— Можно ли как-то объяснить тот факт, что сегодня на первое место среди онкозаболеваний выбился именно рак молочной железы?
— Это не только у нас, но и во всем мире. И никто вам не скажет почему. Вот лет 30 назад на первом месте был рак желудка, а сейчас он ушел на 5-е место. Возьмем рак предстательной железы: еще 20 лет назад он был лишь на 14-м месте, а сейчас выбился в лидеры. И так идет по всему миру, мы ничем не отличаемся от Европы, США. Человек вообще очень сложная структура. Да, молочная железа наиболее подвержена мутации, однако только этим объяснить распространенность рака груди сегодня невозможно. Один вид рака вдруг начинает встречаться чаще, а другой реже — так происходит всегда. Например, в США сейчас началось сокращение заболеваемости раком легкого, видимо, и до нас это дойдет. Понятно, что если опухоли желудочно-кишечного тракта в немалой степени связаны с питанием, то на развитие рака легкого самое непосредственное влияние оказывает курение. Вот в Штатах стали меньше курить. Вот мы начнем курить меньше — и у нас снижение пойдет.
— Какова ситуация с раком кожи?
— Тут нужно учитывать еще важный момент. Есть показатели заболеваемости, а есть — смертности. Сегодня опухоль кожи стоит на третьем месте по заболеваемости, а по смертности она не вошла даже в десятку. Дело в том, что большинство злокачественных опухолей кожи хорошо лечится. Они наружно локализуются, выявляются на ранних стадиях, и исходы у таких пациентов, как правило, хорошие. Если рак кожи вовремя выявлен, он почти в 100% случаев благополучно излечивается. А вот рак предстательной железы по частоте распространения стоит на втором месте, а по смертности — на пятом.
— Как сказывается на ситуации появление новых биологических препаратов для лечения онкологических заболеваний?
— Действительно, сейчас появились целые новые классы препаратов, которые творят настоящие чудеса и позволяют вылечивать некоторые виды рака даже на запущенных стадиях. Я говорю о так называемых биологических агентах — лекарствах, точечно воздействующих на опухолевые клетки; их с каждым днем появляется все больше. Например, с появлением такой терапии в Москве смертность по раку молочной железы только с 2008 года уменьшилась на 6%. То есть ежегодно мы теряем на 300 человек меньше, чем раньше. Раньше методы лечения этого заболевания были в основном хирургическими, сейчас появилась хорошая химиотерапия, гормонотерапия. Правильная терапия и своевременная диагностика увеличивают продолжительность жизни. В среднем более половины больных, которые заболели различными опухолями, в Москве живут более 5 лет.
— Врачи уже не раз жаловались на федеральный закон №94, согласно которому препараты, в том числе для лечения рака, должны закупаться по принципу «кто дешевле продаст»...
— Это действительно большая проблема, ведь этот закон не учитывает качества препаратов. Есть оригинальные лекарства, а есть их копии — дженерики. Торговля же на аукционах проводится по международным непатентованным наименованиям, которые учитывают формулу препарата, а не производителя. Например, есть такой препарат аримидекс, который мы применяем для профилактической терапии рака молочной железы. Такие препараты назначают женщинам после операции — у 25% пациенток распространение рака, по статистике, может продолжиться даже после хирургического вмешательства. И чтобы этого не произошло, нужна профилактическая терапия на протяжении пяти лет. То есть пять лет им нужно принимать определенные лекарства. Недавно конкурс выиграла наша фирма, которая воспроизводит этот препарат где-то в Химках. И пошел целый шквал жалоб со стороны пациенток. Женщины плохо переносят этот «заменитель», кто может — покупает оригинальный препарат сам. Сейчас ясно лишь то, что этот дженерик более токсичен в сравнении с оригиналом. А вот насколько он эффективен, мы сможем узнать только через пять лет — по статистике смертности среди этой группы пациентов. Начнут больные умирать — будет понятно, что препарат малоэффективный или вообще неэффективный. Да, ужасной ценой. Но есть федеральный закон, для которого во главу угла поставлена цена препарата. И бывали даже примеры, когда снижение стоимости на дженерик доходило до 90% от оригинального препарата. Но что там может быть хорошего?! Помню, был случай, когда оригинальный препарат стоил 5 тысяч рублей, а его аналог на конкурсе предлагали за 68 рублей. Беда, что сегодня качество препарата не учитывается при закупках. На Западе, например, дженерики проходят такие же клинические исследования, как и оригинальные препараты, у нас же все гораздо проще. Будем надеяться, что российский законодатель изменит ситуацию, потому что закупать гвозди и лекарства по одному и тому же принципу просто нельзя.
КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА
Дмитрий БОРИСОВ, председатель отделения Общественного совета по защите прав пациентов при Управлении Росздравнадзора по г. Москве и Московской области, исполнительный директор пациентской организации «Равное право на жизнь»
— В Москве ситуация с лекарственным обеспечением онкологических пациентов обстоит гораздо лучше, чем в целом по России. Здесь показатель подушевого потребления современных лекарственных средств почти в три раза превышает среднероссийский, что напрямую влияет на эффективность результатов лечения рака. Это стало возможным за счет финансирования, обеспечиваемого правительством города Москвы.
