Пользователи гаджетов — в группе риска
«Ничто не может быть страшнее, как потерять зрение,— это невыразимая обида, она отнимает у человека девять десятых мира», — сказал когда-то Максим Горький. Сегодня в нашей стране глаукомой больны около 1,3 млн человек. И как минимум еще 500 тысяч человек также страдают этим заболеванием, но даже и не подозревают об этом. Увы, снижение остроты зрения при глаукоме начинается уже на продвинутых стадиях болезни, а пока нет симптомов, многие люди тянут с визитом к врачу. При развитии глаукомы поля зрения начинают выпадать фрагментарно, и нередко второй глаз компенсирует тот участок «картинки», который уже недоступен для пораженного глаза.
От заболевания не застрахован никто: глаукома встречается даже у младенцев, хотя в большинстве случаев это болезнь пожилого возраста. Причина развития глаукомы науке пока неизвестна. Никто не знает, почему в какой-то момент зрительный нерв начинает атрофироваться, и при этом потеря толщины слоя нервных волокон сетчатки в ходе глаукомного процесса на начальной стадии заболевания в 11 раз превышает таковую в ходе естественного старения.
Однако известны факторы риска развития болезни. В первую очередь в группу риска попадают возрастные пациенты, однако имеет значение и наследственность (если у вас в роду есть глаукома, ваши риски выше). На наследственные и семейные формы приходится не менее 1/3 всех случаев открытоугольной глаукомы. При этом ученые выявили уже более 30 генетических локусов для различных форм глаукомы, но детально изучена роль лишь трех-четырех из них.
Кроме того, для развития болезни имеют значение высокая нагрузка на глаза, наличие сосудистых патологий и миопия высокой степени. То есть в группе риска те, кто регулярно сидит за компьютером или просматривает гаджеты, пациенты с артериальной гипотензией, атеросклерозом, мигренью, синдромом Рейно, синдромом ночного апноэ, сахарным диабетом, в конце концов, просто близорукие люди...
Профессор Егоров рассказывает, что раньше чаще встречалась закрытоугольная глаукома (такой вид заболевания отличается очень быстрым прогрессированием, в результате чего потеря зрения происходит стремительно). Но сегодня в 90% случаев глаукома имеет длительное течение (диагностируется первичная открытоугольная форма, или ПОУГ). Долгое время она не заявляет о себе никакими симптомами, и часто пациент приходит к врачу с запущенной болезнью.
И хотя и ученые, и врачи продолжают вести исследования в отношении природы глаукомы и идут поиски средств для ее полного излечения, к сожалению, пока заболевание относится к числу неизлечимых — полностью остановить потерю зрения при установленном диагнозе невозможно. Однако можно сделать все возможное, чтобы максимально затормозить этот процесс — то есть оттянуть наступление темноты на годы и даже десятилетия.
СПРАВКА "МК"
С 2008 года врачи отмечают динамику уменьшения количества визитов к офтальмологу (в 2008 году визитов было 65,7 миллиона, а в 2020 году - 41,5 млн). Число офтальмологических коек за это время сократилось с 24 тысяч до 13,6 тысячи, а обеспеченность офтальмологами — с 1 на сто тысяч населения до 0,89.
Новости в диагностике
Врачи напоминают, что посещать офтальмолога даже при отсутствии симптомов и глазных заболеваний нужно один раз в год. После 40 лет нужно ежегодно измерять уровень внутриглазного давления (ВГД). Усилиями специалистов из РГО в диспансерное наблюдение была включена диагностика уровня ВГД, то есть одного из критериев, на основании которого можно заподозрить глаукому, выполнялась россиянам начиная с 40 лет, при этом в возрасте от 18 до 39 лет такое исследование нужно проходить раз в три года.
Кстати, очень скоро измерять уровень ВГД можно будет даже дома: портативные приборы для этих целей уже появились (измерять давление пациенты могут, просто приложив устройство к веку). Однако доктор Егоров подчеркивает, что домашнего контроля, конечно же, недостаточно: визиты к офтальмологу обязательны. Ведь хоть и редко, но все же встречаются пациенты, у которых глаукома развивается на фоне нормального уровня офтальмотонуса. Кроме того, встречаются люди с индивидуальными — более высокими или, напротив, более низкими — показателями нормы ВГД, и только специалист сможет понять, в каких случаях можно поставить диагноз. «Около 60 лет назад офтальмологи приняли за аксиому высказывание: глаукома и повышение уровня внутриглазного давления — это синонимы, — рассказывает профессор Егоров. — Так, в 1958 году пациентам с уровнем ВГД выше 21 мм рт.ст. стали диагностировать глаукому, независимо от наличия каких-либо признаков глаукоматозного поражения. Им назначали глазные капли, понижающие уровень ВГД, и говорили использовать эти капли три-четыре раза в день, иначе они ослепнут. Пациентам с давлением 20 мм рт.ст. говорили, что у них нет глаукомы, и лечение не назначалось».
Но сегодня все кардинально поменялось. Выделяют группу пациентов с индивидуальными низкими показателями нормы (16–18 мм рт.ст.), таких примерно 21,3%. А есть и пациенты с индивидуальными высокими показателями нормы — 23–26 мм рт.ст., и их 6,5%. Средняя норма ВГД здоровых лиц находится в диапазоне 19–22 мм рт.ст.
Как рассказывает заведующий отделом, врач-офтальмолог Областной офтальмологической клинической больницы (Курск) Андрей Брежнев, сегодня в рутинную практику врачей внедряются высокотехнологичные методы диагностики: статическая автоматизированная периметрия (САП) и оптическая когерентная томография (ОКТ), поэтому спектр возможностей ранней диагностики начальных стадий глаукомы расширяется. Ведется и поиск молекулярных биомаркеров глаукомы, которые могли бы предсказывать ее развитие и течение, а также характер прогрессирования. Однако пока особых успехов в этом направлении нет. В качестве перспективных кандидатов ученые рассматривают маркеры окислительного стресса, системы комплемента и факторов роста, а в качестве биологических сред кроме привычных крови и мочи могут быть пот, стекловидное тело глаза, слезная пленка, слюна. «И все же молекулярные механизмы глаукомы до конца не изучены, а получаемые данные часто противоречивы. К тому же на экспрессию биомаркеров могут оказывать влияние и антиглаукомные препараты», — говорит доктор Брежнев.
В мире уже разрабатываются онлайн-калькуляторы риска развития глаукомы. Один из них, разработанный в Европе в 2004 году на основании исследований, позволяет рассчитать вероятность наличия глаукомы почти в 80% случаев. И все же использование таких калькуляторов пока носит ограниченный характер.
Зато уже появились современные устройства для 24-часового контроля ВГД — в том числе в виде сенсорных контактных линз и внутриглазных имплантов. «Конечная цель лечения глаукомы — сохранение зрительных функций и связанного с ними качества жизни. Необходимо проводить масштабные клинико-эпидемиологические исследования, расширяющие возможности формирования «групп риска» развития глаукомы», — считает Андрей Брежнев.
Капля за каплей
Риск тяжелой утраты зрения зависит от стадии, на которой выявлено заболевание, ожидаемой продолжительности жизни, а также темпов ухудшения зрения. Как рассказывает член президиума РГО, начальник офтальмологического центра, полковник медслужбы, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии им. академика А.П.Нестерова ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздрава России Александр Куроедов, сегодня у врачей есть большой выбор препаратов для каждого пациента, поэтому всегда можно подобрать больному адекватную терапию: «Главное, чтобы пациент пришел к нам вовремя, а затем проявил ответственность и не прерывал лечение. Но, увы, у более чем половины пациентов диагноз ставится уже на продвинутой стадии».
К сожалению, пациенты с глаукомой отличаются низкой комплаентностью — приверженностью к лечению. Доля низкокомплаентных пациентов, по мнению врачей, составляет 20%, среднекомплаентных — 30% и высококомплаентных — 50%. Доля низкокомплаентных пациентов, по ответам самих пациентов, составляет 24,4%, среднекомплаентных — 74,4% и высококомплаентных — 1,2% «Вместе с тем низкая приверженность к лечению характерна для пациентов, которые соблюдают рекомендации в течение 20 дней, средняя — 90 дней, высокая — всего 200 дней», — уточняет доктор Куроедов.
Проблема в том, что глаукомные пациенты не видят от лечения значимого эффекта. Закапывать капли в глаза нужно ежедневно, многие годы подряд. При этом пациент может не замечать никакого улучшения: ведь цель терапии — замедлить наступление слепоты. В результате часть пациентов решают, что закапывать капли — дело бесполезное, и просто прекращают это делать. Как рассказывает профессор Куроедов, даже самые ответственные пациенты в среднем держатся на терапии всего год, после чего им надоедает, и они бросают лечение и начинают пропускать визиты к врачу. В результате печальные последствия наступают неизбежно: болезнь начинает набирать обороты.
Как рассказывает Александр Куроедов, РГО учит практикующих врачей вести с пациентами постоянный диалог, выражать ему поддержку, настраивать на позитивный лад, но в то же время объяснять и последствия отказа от лечения: «И все же пациент должен и сам понимать, что успех лечения зависит не только от врача, но и от того, насколько тщательно он соблюдает назначенную терапию».
Одной из причины отказа от лечения раньше были побочные эффекты, которые нередко дают глазные капли с консервантами. Однако сегодня они практически не применяются: «золотым» стандартом становится бесконсервантная терапия. Современные препараты позволяют успешно замедлять наступление слепоты в подавляющем числе случаев, если болезнь выявлена на ранней стадии. При диагностировании продвинутой стадии болезни процент успешного лечения снижается до 2/3, а если заболевание поймали на запущенной стадии, увы, консервативное лечение помогает лишь в трети случаев. И все же таким пациентам могут быть предложены хирургические методики.
Резать, не дожидаясь перитонита?
Хирургия глаукомы в последние годы тоже получает все большее развитие. Известный офтальмохирург, вице-президент РГО, профессор Валерий Еричев рассказал, что средний возраст выявления глаукомы в России, независимо от стадии, составляет 61,5 года. Переход к хирургическому лечению глаукомы реализуется через 6–7 лет с момента обнаружения заболевания. К сожалению, у каждого пятого больного даже при нормализованном уровне ВГД продолжается распад зрительных функций. В этом случае пациентам предлагается операция.
Врачи называют операцию наиболее надежным методом лечения, поскольку «все не оперированные глаукомные глаза в конечном итоге все же слепнут, а среди оперированных есть немало таких, которые не успевают ослепнуть до смерти». Однако поскольку пациенты с глаукомой чаще всего люди солидного возраста, в большинстве случаев у них есть и другие хронические заболевания, которые могут влиять на исход оперативного лечения. Профессор Еричев привел данные одного крупного многоцентрового исследования среди 21 506 пациентов с глаукомой, согласно которому артериальная гипертензия была установлена у 52,7% из них, сахарный диабет — у 41,3%, ишемическая болезнь сердца — у 30,7%, хронические обструктивные заболевания легких — у 14,3%.
Валерий Еричев говорит, что неизбежность прогрессирования при глаукоме очевидна и самая рациональная тактика на сегодня: «ранняя диагностика — длительная терапия», «поздняя диагностика — ранняя хирургия».
...Чтобы остановить потерю зрения у населения, РГО разработало телеграм-приложение «ГлауБот». С его помощью можно выявить у себя индивидуальные риски развития глаукомы. А вот пациентам с уже установленным диагнозом он будет напоминать о необходимости приема препаратов или выполнения упражнений для глаз.
Ближайшими задачами РГО считает создание региональных и межрегиональных реестров пациентов с глаукомой, восстановление системы профосмотров на предприятиях, обучение пациентов методам самостоятельного контроля показателей, полноценную реабилитацию системы «поликлиника — глаукомный кабинет — стационар» и, конечно же, полноценное обучение врачей-специалистов в рамках последипломного образования.
