Правильная доза правильного лекарства
Современные лекарства одно лечат, другое калечат. По статистике, у 30% пациентов они вызывают побочные эффекты, а 20% и вовсе не помогают. Так что на персонализированную медицину (ПМ) возлагают особые надежды. Уже лет 10 это направление волнует умы исследователей. Ведь такое лечение в отличие от стандартных таблеток, рассчитанных на миллионы, максимально эффективно и минимально опасно.
...В середине прошлого века ученые расшифровали геном человека. На «прочтение» первого человеческого гена было потрачено 13 лет и 3 млрд. долларов. Сегодня процесс занимает несколько дней, а скоро сократится до пары часов (тест-системы — в стадии разработки). К тому же сейчас можно исследовать не просто гены, а их роль в процессе развития многих заболеваний. «Новые технологии позволяют по-новому взглянуть на известные заболевания и лучше понять их природу. С расшифровкой генома наука получила возможность исследовать молекулярные механизмы развития многих болезней. Выяснилось, что причины одинаково проявляющихся патологий могут быть кардинально разными», — говорит Оксана Черемнова, руководитель отдела онкогематологии известной биотехнологической фармкомпании.
В основе ПМ лежит принцип «лечить не болезнь, а человека». Главную цель один ученый сформулировал так: «Дать правильное количество правильного лекарства правильному пациенту». Ученые уже установили, что даже незначительные различия в ДНК или наследственном веществе двух пациентов могут привести к тому, что одно и то же лекарство подействует на них совершенно по-разному. Чем больше ученые углубляются в клетку, тем более целенаправленными (научно выражаясь, таргетными) становятся лекарства.
— Персонализированная медицина делит пациентов на группы и лечит их в зависимости от особенностей каждого. Такой подход называют персонификацией: он не только существенно повышает эффективность лечения, но и позволяет избегать побочных эффектов у пациентов, которые не реагируют на терапию, так как данное лекарство изначально им не будет назначено. В итоге государство избегает ненужных затрат, а пациент — ненужного лечения, — рассказал обозревателю «МК» главный исполнительный директор крупнейшего швейцарского фармгиганта Северин Шван.
Диагностика: знать или не знать?
Для назначения персонализированного лечения, разумеется, не обойтись без персонализированной диагностики. Исследователи всего мира сейчас заняты разработкой специальных тестов для индивидуального подбора оптимальных препаратов и их дозировок. Этим занимается новая наука — фармакогеномика. Проблему современной генетической диагностики обсуждали на первом российско-швейцарском медицинском форуме в Москве.
— В последние 10 лет мы нашли множество генов, отвечающих за развитие различных заболеваний. Возможно, пока практически применить результаты этих исследований и нельзя, но риск возникновения заболевания оценить можно. Так, нам удалось доказать, что ожирение нередко обусловлено отклонением в
Как правило, генетические тесты в России врачи назначают лишь в особых случаях: например пациентам, ближайшие родственники которых в раннем возрасте умирали от инфарктов. Или женщинам, склонным к выкидышам. Если генетические риски выявляются своевременно, отодвинуть начало запрограммированной болезни можно на 10–15 лет.
— Выявление мутаций всех генов и белков — задача лабораторий будущего, — говорит профессор университета Аризоны, основатель легендарной диагностической лаборатории «Вентана» Томас Гроган. — Сегодня мы можем заглянуть в химию клетки, исследовать ее генный статус. Это очень важно, ибо без такого тестирования диагнозы часто бывают ошибочными — и нередко пациентов лечат от несуществующих болезней. Думаю, скоро появятся портативные методы диагностики, которые позволят исследовать все генетические отклонения у всех жителей планеты.
Впрочем, многие врачи считают появление генетических тестов в открытом коммерческом доступе главным бичом современной диагностики. Уже сейчас за деньги можно обследоваться на что угодно. И наши, и зарубежные медики расценивают такой прогресс как зло.
— В Москве многие коммерческие лаборатории абсолютно всем предлагают сделать генетическое тестирование. Но зачем человеку знать о высоком риске появления у него неизлечимого заболевания? Это лишь ухудшит его самочувствие и может спровоцировать нервные срывы, проблемы с сердцем. Тестирование всех и на все абсолютно бессмысленно, многие знания умножают печали, — говорит завлабораторией медицинской генетики РНЦХ им. Петровского Елена Заклязьминская.
— Знание о предрасположенности не уменьшит риска заболевания, так что от него немного пользы, — согласен доктор Фельман. — Но в некоторых случаях неизбежное можно оттянуть с помощью ведения здорового образа жизни.
Онкология: прорыв в лечении
Ученые говорят: сегодня онкология находится на пороге новой эры, в которой опухоль будут лечить, исходя из ее генетического профиля, а не локализации в организме. «Еще лет 20 назад опухоль была для нас „черным ящиком“. Сейчас ученые начали изучать молекулярные механизмы в клетке, но мы в самом начале пути», — рассказывает Шван.
Больше всего персонализированных лекарств сегодня создано именно для лечения онкозаболеваний. Революция началась с появления препарата «Герцептин» для одной из самых агрессивных разновидностей рака молочной железы — с т.н. НЕR2-положительным статусом. На стадии разработки исследователи не могли понять, почему на одних пациентов лекарство действует, а на других — нет. Потом появился тест, определяющий HER2-статус заболевания. Врачи Онкоцентра вспоминают, как несколько лет назад препарат появился в России. В группу клинических исследований попала пациентка с 4-й стадией РМЖ — терять ей было нечего. Сначала исчезли метастазы, потом — сама опухоль; уже пятый год женщина находится в стойкой ремиссии. А всем пациентам с РМЖ делают тест на НЕR2-статус. Год назад лекарство зарегистрировано для лечения рака желудка (тоже обусловленного избытком HER2 рецепторов на поверхности клетки).
Другими «знаменитостями» стали препараты «Тарцева» для лечения рака легкого, вызванного мутацией гена EGRF, и «Гливек» для лечения лейкемии, при которой встречается хромосомная аномалия «Филадельфийская хромосома». В США уже зарегистрирован, а в Европе в начале следующего года появится персонализированный препарат для лечения самого злокачественного вида рака — меланомы. За 30 лет для ее лечения в мире не появилось ни одного нового лекарства, а тут — персонализированное! В основе препарата «Зелбораф» — молекула, воздействующая на мутированный белок BRAF (меланома, вызванная его мутацией, встречается у 50% пациентов). Тест, позволяющий определять мутацию BRAF, тоже разработан. Препарат уже продемонстрировал способность продлевать жизнь пациентов с запущенными неизлечимыми формами заболевания. Радует, что клинические исследования лекарства в России уже начались.
Как рассказал «МК» директор Московского НИИ ревматологии Евгений Насонов, около десятка таргетных препаратов известно и в ревматологии. Кроме того, идут активные исследования в области персонализированного лечения астмы. Ее клинические проявления встречаются у каждого десятого человека в мире, но иногда симптомы настолько тяжелы, что люди не могут дышать полной грудью и жить полноценной жизнью. Как раз таким пациентам может помочь разрабатываемый препарат «Лебрикизумаб». Ученые пока не знают, почему он действует именно при тяжелых астматических патологиях (но — действует!), изучаются разные гипотезы и разрабатываются генетические тесты.
Особый интерес вызывает и область психиатрии — при лечении болезни Альцгеймера, шизофрении, аутизма, Паркинсона, депрессии в 30% случаев не помогают никакие препараты вообще! Так, идут поиски персонализированного лекарства для лечения болезни Альцгеймера. «Ученые обнаружили моноклональное антитело, способное разрушать накопления протеинов в головном мозге, что является причиной болезни. Это очень обнадеживает. Но пока нет доказательств, что накопление белка остановится», — говорит итальянский профессор, специалист по болезням нервной системы Лука Сантерелли. В целом же, по данным доктора Сантерелли, в области персонализированного лечения психиатрических заболеваний сейчас идет 15 исследований. «В будущем ПМ найдет подход к лечению таких заболеваний», — уверен г-н Сантерелли.
О деньгах
К сожалению, персонализированное лечение, как и все эксклюзивное, стоит значительно дороже. По данным академика Насонова, 4 персонализированных препарата для лечения ревматоидного артрита относятся к самым дорогостоящим средствам для лечения человека в мире! Тем временем многие уже попавшие на российский рынок персонализированные лекарства пациентам государством не оплачиваются. К тому же в российские стандарты лечения генетические исследования даже не входят.
На развитом Западе и в Америке страховка покрывает все дорогостоящие препараты. «Например, мы покупаем самостоятельно аспирин, анальгин. Но дорогостоящие противоопухолевые средства оплачиваются всем без исключения!» — рассказала «МК» одна гражданка Швейцарии. А вот, к примеру, Великобритания отказалась от оплаты дорогостоящего лечения британцам. «Все зависит от системы здравоохранения страны, — говорит Шван. — Я не могу объективно сказать, сколько стоит жизнь. В разных странах отношение к этому вопросу разное. В некоторых странах, где рак — причина смертности номер 1, денег на табак уходит больше, чем на онкологию».
К сожалению, Россия уже многие годы входит в их число...
Бытует мнение, что производить персонализированные препараты «биг фарме» совершенно невыгодно — даже при их дороговизне они не принесут столько прибыли, сколько тот же аспирин. И тем не менее есть аргументы в пользу вкладывания средств в исследования персонализированных лекарств. Сегодня 50% лечения эффективно, а другая половина — нет, а ведь она стоит денег, говорят эксперты. Да и последствия побочных эффектов, вызванных неэффективным лечением, тоже надо компенсировать. Так что вопрос — в правильном перераспределении средств.
...Сегодня персонализированных лекарств в мире — единицы. Но разработки идут семимильными шагами. В портфеле известного фармгиганта из Швейцарии — 12 новых молекулярных соединений, но тут прогнозируют, что лет через 20 персонализированным станет каждое второе выпускаемое лекарство. А ученые не сомневаются, что через десяток-другой лет мы будем ходить в аптеку не с рецептами, а со своими генетическими кодами...
