Это сейчас медики обрели опыт в борьбе с новой инфекцией, а программисты написали программы, которые могут даже высчитывать число пораженных альвеол в легких! А в самом начале был период проб и ошибок, настоящая война.
Крещение боем
– У меня с самого начала было ощущение, что быстро это не пройдет, - говорит Сергей Васильевич. – Судя по опыту китайцев, по нарастающей волне заболеваний в Европе и Америке... Но, как выяснилось позже, не все данные, поступавшие к нам из-за рубежа, отражали истинную картину пандемии. Китайцы многое скрывали, только Южная Корея показала результаты, которые мы попытались экстраполировать на Россию.
Мы думали, что у нас будет примерно как там: в группе риска окажутся в основном пожилые люди и страдающие хроническими заболеваниями. Ну что ж, это ситуация, обычная для любого сезонного вирусного заболевания, решили мы. Всем известно, что вирус поражает ослабленных, и у COVID-19 будет примерно то же. Но мы ошибались, все оказалось гораздо сложнее…
Первого больного коронавирусом привезли 17 марта из дома с тяжелой дыхательной недостаточностью. 36-летний мужчина за две недели до проявления первых симптомов в столице посетил религиозное мероприятие с участием иностранцев...
– Те, кто им занимался, были «экипированы» как надо, а вот представители медперсонала, которые случайно проходили мимо, когда его только завозили в палату, заразились. Трое слегли сразу, медсестра одна, лет 40 переболела в тяжелой форме. Становилось понятно, что болезнь эта плохая, очень липучая, заразнее, чем грипп.
Много поступало врачей «скорой помощи», которые контактировали с больными, медики из других учреждений. Однажды на экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), заменяющей больные легкие, в реанимации лежали сразу шесть медицинских работников. Шесть аппаратов ЭКМО из имеющихся восьми были заняты тяжело больными медиками.
Поток больных увеличивался с каждым днем.
– До сих пор не можем понять, почему в Москве было так много молодых заболевших. Я в первое время был уверен, что их болезнь косить не должна, даже рекомендательный ролик записывал для студентов МГУ, призывал молодых специалистов идти волонтерами, активно помогать старикам. Потом я понял, что ошибался, - молодые заражались почти с такой же частотой, что и старики. Нелегко это было признавать, но пришлось...
Сам доктор, кабинет которого находился в «красной зоне», заразился SARS-CoV-2 в начале апреля.
– К нам для консультации приезжал уважаемый коллега из другой «ковидной» больницы, мы с ним в кабинете у меня посидели, поговорили.... Он вскоре заболел, и я вслед за ним. Не могу сказать, что переболел я легко. Температура под 38 градусов держалась несколько дней. Учтите, что мы в то время еще толком не знали, как эффективней лечить это заболевание. Полторы недели я был на больничном, отправив жену на дачу, чтобы не заразить.
Нежданный шторм
Итак, чем лечить COVID-19 на первых порах медики еще не знали. С внутрибольничной пневмонией боролись традиционными способами, как при гриппе.
– В начале марта у нас были лишь обрывочные сведения о том, что в борьбе с заболеванием помогает противомалярийный препарат. Были испытания на мышах в Китае и у нас. Китайские врачи применяли его у пациентов. «Смотри, - говорил мне коллега из нашего института - мыши, зараженные коронавирусом MERS, умирали у нас в количестве восемь из восьми, с плаквенилом — три из восьми, делай выводы».
Ну мы и сделали, учли еще опыт китайских врачей, стали назначать его больным. Потом в Центре СПИДа обратили внимание, что их пациенты, принимающие препарат калетру, не болеют коронавирусом. Стали в качестве противовирусного средства назначать и его, а для того, чтобы прикрыть пораженные вирусом клетки легких от развивающейся бактериальной флоры, назначали дополнительно еще и антибиотики: азитромицин или полусинтетический защищенный пенициллин.
Медики понимали, что некоторые больные будет тяжелыми, как это бывает при любой инфекции, и тогда им понадобится ИВЛ, а самым тяжелым — экстракорпоральная оксигенация — искусственное насыщение крови кислородом, когда легкие уже совсем не в состоянии выполнять свою работу. Но они не знали, насколько таких больных будет много, не знали, что болезнь готовит каверзный сюрприз – механизм избыточной реакции собственного иммунитета на организм, так называемый цитокиновый шторм. При этом «шторме» иммунные клетки, которые должны бороться с вирусом, словно сходят с ума и бросаются не только на вирусы, но и на здоровые клетки легких. Болезнь в итоге прогрессирует, не оставляя порой человеку шансов на жизнь.
– К счастью, где-то к началу апреля у нас появилось спасение. Стало ясно, что избыточная реакция - цитокиновый шторм - может быть заблокирована определенным препаратом, который помогает не доводить легкие до тяжелых повреждений, до аппаратов ИВЛ или ЭКМО. Его раньше использовали только при аутоиммунных заболеваниях для подавления иммунитета. На первых порах было страшновато вводить его нашим больным, все-таки у них было вирусное заболевание, с которым иммунитет должен был бороться, а нам предлагали его искусственно ослаблять. Был сравнительно небольшой опыт тех же китайских врачей. В общем, назначили антибиотики посильнее и, перекрестясь, ввели сначала одному больному, потом второму... Шторм угасал, ничего плохого не происходило, процесс разворачивался на путь выздоровления.
Конечно, были проблемы и переводы пациентов на протезирование дыхательной функции. Кому-то не удавалось справиться с болезнью в силу позднего поступления, кому-то — в связи с недостаточной эффективностью лечения. На ИВЛ, где больные лежат неделями, их подстерегает новая напасть.
Большая внутрибольничная тройка
Если от внебольничной пневмонии средства еще находятся, то внутрибольничная у тех, кто лежит на искусственной вентиляции, - это каждый раз настоящий вызов для врачей. Справиться с ней можно только при помощи эффективных антибактериальных препаратов. А их, в общем-то, раз-два и обчелся... Очень устойчива к ним так называемая «большая внутрибольничная тройка» - бактерии: ацинетобактер, синегнойная палочка и клебсиелла. Они самые проблемные, потому что выработали механизмы устойчивости почти ко всем антибиотиками и их комбинациям. Если тяжелобольному повезет, и врачу удастся подобрать правильную комбинацию, то человек выживает, если нет — он обречен. Это, по словам доктора, основная коллизия:
– ВОЗ еще в 2015 году объявила, что во всем цивилизованном мире плохо с внутрибольничными инфекциями, что нужно менять подходы к терапии, создавать новые антибиотики. Но большая фарма на это не готова. Ведь разрабатывать новый антибиотик не выгодно — он быстро теряет эффективность. Им лучше создать какой-нибудь антидепрессант или противохолестериновый препарат, который долго будет приносить доход.
Увы, великий бог рынка здесь не работает, здесь нужен государственный подход. В Великобритании, к примеру, уже двум компаниям заплатили в этом году большие деньги из бюджета: «берите и создавайте срочно новые антибиотики». Очень надеемся, что подобные разработки появятся и в нашей стране.
Хочу подчеркнуть, что именно устойчивость бактерий к антибиотикам – основная причина неожиданно высокой летальности на ИВЛ. Сама ИВЛ проводится практически филигранно, не повреждая легкие. Но «злая» микрофлора сводит на нет результаты во многих случаях. В особо тяжелой ситуации оказались именно те больницы, где всегда было много больных, где обычно оказывалась не плановая, а экстренная помощь, где больных лечили долго, не давая им умирать, в том числе ценой все более и более изощренных схем антибиотикотерапии.
Гемостаз идет вразнос
Итак, к концу первой волны эпидемии врачи имели хорошую систему раннего лечения COVID-19 и предупреждения нарастания дыхательной недостаточности. Но ковидная история, по словам Царенко, таит еще много вопросов и еще долго будет предметом научных изысканий. Например, почему вирус так сильно влияет на гемостаз — систему, отвечающую за баланс между текучестью и свертываемостью крови?
– Гемостаз при заражении SARS-CoV-2 идет вразнос, — это правда. – Он очень напоминает машину в ритмическом заносе. Причем большинство пациентов склонны к тромбозу, то есть избыточной свертываемости. Мы начали вводить препараты, разжижающие кровь, в больших дозах. Профилактические - не срабатывали.
Отдельный вопрос — почему вирус так сильно поражает почки? Почти у каждого пятого тяжелого пациента они отказывают. К счастью, проблема решается временным использованием гемодиафильтрации (аналога искусственной почки). А вот микроинсультов, как осложнений после COVID-19, от которых страдали в основном американцы, в России не так много.
– Не могу сказать, что у наших пациентов мозг страдал так часто, как у американских. Может, это у них популяционная особенность сказывается, имеющая связь с избыточной массой тела. Ведь ожирение, от которого страдают многие американцы, сопровождается хроническим воспалением, провоцирующим многие осложнения. А коронавирус словно обнажил эти проблемы.
Как на войне
В мае в больнице от COVID погибла 45-летняя медсестра. Такова болезнь, - вроде многое уже о ней известно, и все равно некоторые люди, по словам доктора, «утекают», словно песок сквозь пальцы. Сколько ни комбинируй препаратов, пожар в легких «затушить» у них не удается.
– Ты упираешься, борешься за жизнь, а состояние больного все равно ухудшается. Есть механизмы, которые мы еще не прощупали.
Вообще, врачи и медсестры — это главная группа риска, которая каждый день рискует заразиться и принести вирусы близким. Например, при лечении COVID-19 крайне эффективна процедура насыщения легких высокопоточным кислородом. Ее использование позволяет во многих ситуациях не подключать больного к аппарату ИВЛ. Врачи и медсестры знают, насколько опасен тот аэрозоль, который выдыхает пациент по ходу использования такой процедуры, но идут на это ради спасения пациентов.
Еще пример. Поскольку не все лицевые маски снабжены системой предупреждения запотевания, то медсестры, которые берут кровь у пациентов, нередко приподнимают их, иначе не попадешь в вену. Риск заразиться в ковидном отделении велик, несмотря на все меры предосторожности...
Доктор-реаниматолог Александр Сычев пришел на «передовую» из НИИ нейрохирургии им. Бурденко, специально для этого использовал свой отпуск.
– Он очень помог нам, - говорит заведующая реанимационным отделением Елена Филимонова, - ведь он мог отдыхать, а пришел помогать нам в самый горячий период.
Сама Елена Викторовна, как и многие ее коллеги, не избежала встречи с коронавирусом еще в начале апреля. Переболела вместе с мамой и пятилетним ребенком. Сейчас, слава Богу, у них все хорошо - мама работает, ребенок ходит в садик.
Из самых запоминающихся своих больных она выделяет 46-летнего пациента, который лежит в реанимации, наверное, рекордное количество времени - больше трех месяцев. Врачи очень надеются, что, пройдя через ИВЛ и ЭКМО, он все-таки справится с инфекцией.
– Есть настоящие борцы за жизнь, как, например, одна наша пациентка, онкологическая больная, перенесшая перед коронавирусом химиотерапию, - приводит пример заведующая отделением. – Мы все были приятно удивлены тем, насколько сильным было у нее желание поправиться, встать на ноги. И знаете, она справилась с тяжелейшей формой пневмонии.
В качестве волонтера работает предприниматель с медицинским образованием Михаил Лавошников. Когда в связи с пандемией его бизнес остановился (перестали поступать комплектующие из Китая), решил, что будет помогать своим бывшим коллегам.
– Когда началась эпидемия коронавируса, у меня не было иллюзии, что все закончится быстро, - вспоминает Михаил. – Поскольку по линии бизнеса сотрудничал с партнерами из Уханя, я еще в начале декабря прошлого года понял многое об этом заболевании: из десяти моих китайских знакомых семеро заразились COVID, после чего четверо умерли...
Поскольку незадолго до заболевания партнеров Лавошников общался с ними, заболел и он сам, сразу после Нового года, вместе с женой и мамой. Тесты на коронавирус никто тогда не делал, лечились жаропонижающими и обильным питьем. Осознание того, что это был COVID-19 со всеми яркими симптомами, - отсутствием обоняния, слабостью, повышенной температурой, пришло позже.
Есть и приятный результат трехмесячной борьбы столичных медиков с COVID, - они замечают, что за этот период заметно подросла степень уважения пациентов к врачам. Хотя бывает всякое.
– Спасали мы тут одного очень приличного с виду джентльмена, - вспоминает Сергей Царенко. - Довольно долго он был на ИВЛ, после чего встал на ноги и в довольно хорошем состоянии и настроении был выписан домой. Каково же было наше удивление, когда сразу после выписки он накатал на нас жалобу. Смысл ее заключался примерно в следующем: «Спасибо, конечно, что спасли мне жизнь, но вот болячка на носу от маски как была, так и осталась, до сих пор не отваливается». Мы, конечно, были в шоке.
Обоняние возвращается
В заключении Сергей Царенко ответил на ряд вопросов, которые волнуют многих.
– Вы или ваши коллеги сталкивались с повторным заражением COVID-19?
– Еще не было ни одного такого случая. Это против всяких вирусологических правил. Да, иммунитет не вечен, но длится он не один и не два месяца. По разным оценкам, он может сохраняться у человека не менее года. А те, кто работает в ковидном отделении, как мы, постоянно получает «прививку» - новые порции вируса. Я проверял титр своих антител — он вырос во время эпидемии в три раза.
– У многих во время болезни пропадает обоняние. С чем это связано и что делать тем, к кому оно не хочет возвращаться?
– Во-первых, обоняние исчезает не у всех. К примеру, у меня не исчезало. Но к тем, кто его терял, оно всегда возвращалось. Я думаю, что оно связано с поражением периферических волокон обонятельного нерва. Знаете, бывают при этой болезни особые индивидуальные симптомы: кого-то ломает, кому-то все время жарко, кто-то ощущает мурашки по телу... Меня, например, не покидало ощущение... мятых волос. А еще у меня в связи с этим заболеванием неожиданно улучшилась память. Серьезно! Я всегда хорошо запоминал названия лекарств, а теперь выучил еще три десятка новых, и все из них многосложные: тоцилизумаб, левилимаб, олокизумаб, и прочие. А еще вдруг проснулась память на имена и фамилии пациентов. Раньше такими способностями я не обладал. Помнил возраст, диагноз и методы лечения, а фамилия никак не запоминалась.
– Можно ли специально усилить иммунитет, чтобы снизить опасность заражения?
– Нет ничего лучше, чем здоровый образ жизни. Нужен оптимальный баланс между силой иммунитета и способностью организма его обуздать в нужный момент. Усиленный иммунитет, как мы поняли по опыту борьбы, не всегда оказывает нам должную помощь, а порой и вовсе избыточен.
– Через сколько дней переболевший коронавирусом становится абсолютно безопасным для общества?
– У нас есть подтверждение: к концу третьей недели после проявления первых симптомов вируса в организме уже нет. Дополнительная неделя дается уже в качестве дополнительной перестраховки.
– Как вы настраивали себя, когда еще до болезни каждый день шли на борьбу с вирусом?
– Я верю в судьбу и в намерения. Помните, как у Окуджавы: «Ведь грустным солдатам нет смысла в живых оставаться». Человек должен быть бодр и уверен, что все делает правильно и выполняет свой долг. Бывают безнадежные ситуации, когда пациенту ничего не помогает, и ты в двадцать пятый раз, стиснув зубы, подбираешь и подбираешь ему лекарства и подкручиваешь ручки аппаратов, потому что нельзя останавливаться, твой долг — искать спасение для больного, несмотря ни на что. Кажется, Марк Аврелий говорил: «Делай, что можешь, а будет – что будет».
- А как бы вы подбодрили тех, кто еще не болел?
– Не надо паниковать. Сейчас мы знаем, что коронавирус обнажает все болезни цивилизации: и переедание, и сосудистые проблемы. Если у вас есть слабые места в организме, старайтесь контролировать давление, холестерин, массу тела. Человек должен быть максимально здоровым, и тогда у него повысится шанс не заболеть, а заболев, не умереть. Мы научились рано распознавать осложненное течение болезни и оперативно на это реагировать – и с точки зрения организации процесса, и с точки зрения лечения.
– Будет ли вторая волна COVID-19, по вашему мнению?
– Здесь я могу только опираться на мнение моих друзей-вирусологов. Все зависит от так называемой иммунной прослойки в популяции. Если переболевших мало, то вторая волна может начаться для москвичей через несколько недель. Если иммунная прослойка велика – то второй волны в Москве уже не будет вообще. Вполне уместна метафора с лесным пожаром: если выжженной земли много, то огню распространяться некуда.
Я думаю, в августе мы увидим, насколько точны были в своих оценках количества переболевших людей специалисты-эпидемиологи. В любом случае, я бы посоветовал пока не расслабляться и не пренебрегать привычными средствами защиты: мытьем рук, социальной дистанцией и прочим.
