«Первый пациент поступил к нам 2 марта, и с тех пор мы пролечили 8 тысяч человек, — говорит Проценко. — Мы тщательно проанализировали причины летальности. В основном это была внебольничная пневмония, в подавляющем большинстве вызванная COVID. Причинами ранней летальности (в первые 72 часа с момента поступления таких случаев было меньшинство) стали тяжелая гипоксия и тромбоэмболические осложнения. 73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации, и причины большинства — суперинфекции, которые привели к сепсису».
Суперинфекциями сегодня называют бактерии, которые приобрели устойчивость (резистентность) к большинству известных антибиотиков. По словам Дениса Проценко, если поначалу в его новом стационаре таких супермикробов было немного, то после того как в Коммунарку начали активно переводить пациентов из других стационаров, больничная микрофлора, устойчивая к антимикробным препаратам, быстро сформировалась: «Буквально за три месяца количество резистентных микробов в нашей больнице выросло в несколько раз». Сегодня ее сонм формируют пять наиболее распространенных возбудителей бактериальных инфекций, среди которых золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка и пр. Некоторые устойчивы к 80–90% существующих в мире антибиотиков.
— По данным международных исследований, самую высокую летальность при пневмониях дает сочетание дыхательной недостаточности и сепсиса. 60% случаев септического шока возникает у пациентов с пневмониями, а среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией у около 30% пациентов развивается септический шок. Сепсис увеличивает риск летального исхода при пневмонии в два раза, — говорит член-корреспондент РАН, профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по пульмонологии, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского университета Сергей Авдеев. При этом, по словам профессора Авдеева, официально в России регистрируется около 600 тысяч пневмоний, однако реально их около 1,2 миллиона.
…Проблема сепсиса и антимикробной устойчивости сегодня стала проблемой всего мира. Ежегодно в мире фиксируется около 50 миллионов случаев сепсиса. В слаборазвитых странах он обуславливает смертность 85% (!) населения, в более развитых — около 20%. Однако в России точной статистики септических осложнений нет: как отмечает Денис Проценко, в статистику летальности попадает основной диагноз пациента, например, пневмония, а сепсис, как осложнение, просто не учитывается. Поэтому эксперт выступил с предложением регистрировать все случаи сепсиса в РФ, чтобы понимать, как решать проблему в глобальном масштабе.
«Резистентность возбудителей сепсиса — глобальный вызов всему миру», — говорит Денис Проценко. По прогнозам ВОЗ, от инфекций, вызванных резистентными штаммами, в 2050 году будет умирать 10 миллионов человек ежегодно, это больше, чем от всех видов онкологии (8 миллионов).
Как рассказывает главный специалист России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, член-корреспондент РАН, профессор Роман Козлов, век антибиотиков оказался коротким — постепенно они перестают работать. Сегодня в мире их зарегистрировано более 200, и к большинству бактерии стали устойчивыми. При этом, как полагает профессор Козлов, если резистентность будет нарастать существующими темпами, мы потеряем 7% ВВП, а материнская смертность вырастет более чем в 50 раз. Главная причина того, что антибиотики теряют силы против бактерий, — в их бесконтрольном употреблении, что для России является распространенным явлением.
Профессор кафедры госпитальной терапии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, глава Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов Сергей Яковлев приводит трагические примеры из практики врачей: «Ребенка 10 месяцев госпитализировали с пневмонией — ничего не помогало. Выделили пневмококк, устойчивый ко всем антибиотикам, кроме одного, который не применяется в педиатрии. Пока его доставили, он умер от септического шока. Оказалось, к 10 месяцам жизни ребенок прошел уже три (!) курса антибиотиков, и его организм выработал к ним устойчивость. Еще одна история: молодая, здоровая, активная женщина. У нее началась диарея, тошнота, но ей было некогда, она лечилась сама, пила антибиотики. Через 4 дня, когда стало совсем плохо, ее по «скорой» госпитализировали с острым животом. Диагностировали перитонит, провели апендектомию, назначили антибиотики. Выделили из брюшной полости микроб клебсиеллу, устойчивую ко всем антибиотикам, кроме одного. Она рассказала, что несколько лет до этого пила антибиотики по поводу любой простуды».
Печалит экспертов и то, что сегодня многие врачи назначают всем подряд пациентам с COVID, даже бессимптомным, антибиотики. Например, Денис Проценко рассказывает, что в Коммунарке такие назначения делают только пациентам с лейкоцитозом и при увеличении еще одного показателя крови — прокальцитонина. В остальных случаях антибиотики при коронавирусе не нужны.
Профессор Яковлев отмечает, что пока врачи еще могут подобрать для устойчивых инфекций иногда по 8–10, а иногда по 2–4 антибиотика. Однако сложность в том, что они не всегда есть в стационарах. Кроме того, применение антибиотиков резервных классов существенно повышает стоимость лечения (один курс может обойтись в 300 тысяч рублей, а через пару лет повысится до 900 тысяч). Еще один момент: анализ микробов на резистентность занимает 2–3 дня, а лечение нужно начинать в первые часы, иначе его эффективность существенно снижается. Сергей Яковлев считает, что запасы антибиотиков всех классов, включая резервные и самые дорогие, должны быть под рукой у врачей каждого стационара страны.
Кроме того, эксперты высказались за принятие в стране программ сдерживания антибиотикорезистентности и контроля антимикробной терапии (кстати, московские стационары уже по ним работают). Также они выразили надежду, что новые антибиотики, которые могут появиться в мире в течение 2–3 лет (в мире планируется вывод около 15 препаратов) будут оперативно зарегистрированы и в нашей стране.
