Комиссию возглавила руководитель Национального исследования в области материнства и неонатологии (NMNI), баронесса Валери Амос.
По ее словам, изменения в британской системе родовспоможения происходили «слишком медленно». Выводами расследования, после личного посещения 7 учреждений здравоохранения, общения с семьями и встреч с медперсоналом, она поделилась с парламентом.
Амос и ее команда увидели «грязные палаты, женщин, истекающие кровью в ванных комнатах». В отчете отмечено, что за последнее десятилетие Национальная служба здравоохранения зафиксировала «ошеломляющие» нарушения. Отмечены случаи, когда женщин оставляли кровоточить в туалетах, а младенцы умирали без ухода и внимания врачей. В целом, получено «ошеломляющие» 748 нареканий, касающихся ведения беременности и родовспоможения в трастах и королевских госпиталях.
Баронесса Амос отметила, что была готова к нарушениям, но: «Ничто не могло подготовить меня к масштабу неприемлемого отношения к женщинам и их семьям, которое имело и продолжает иметь место, к трагическим последствиям для детей и влиянию на их психическое, физическое и эмоциональное состояние».
Особое внимание комиссии привлекли скандалы в таких госпиталях как Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust в Шропшире (Королевская больница в Шрусбери и Госпиталь принцессы крови в Терфорде). И в East Kent Hospitals, Morecambe Bay (госпиталь западного Кента, Залив Моркам в графствах Камбрия, Ланкашир), где «десятки младенцев и матерей погибли или получили серьезные травмы из-за системных ошибок».
В ответ на общественный резонанс правительство поручило провести независимый обзор системы родовспоможения. Впрочем, похожая история с отчетом была и в 2022, и в 2023 годах, и с тех пор мало, что изменилось.
Системные недостатки, выявленные в результате инспекций Амос, включают проблемы с коммуникацией между медперсоналом и пациентками. Часто игнорируются жалобы женщин, тревожные симптомы, просьбы о немедленной помощи.
Отмечены «случаи неадекватной реакции на осложнения во время родов». Культура страха и замалчивания тоже вредит родовспоможению: медсестры и врачи боятся ошибок из-за страха наказания. Руководство больниц склонно «заметать под ковер» инциденты, чтобы не портить статистику.
Дискриминация и неравенство тоже влияют на результат. Женщины из этнических меньшинств и малообеспеченных слоев населения сталкиваются с худшим качеством ухода. Уровень материнской смертности среди чернокожих женщин в 4 раза выше, чем среди белых.
Недостаток персонала и ресурсов: перегруженность акушерских отделений, нехватка обученного персонала, устаревшее оборудование. И, даже после громких скандалов и расследований, меры принимаются локально, на национальном уровне ничего не меняется.
Среди срочных рекомендаций NMBI — усилить поддержку уязвимых групп, женщин из этнических меньшинств, мигрантов, малоимущих. Увеличить финансирование акушерских отделений и обеспечить необходимый штат сотрудников. Министерство здравоохранения Великобритании признало выводы расследования и пообещало реализовать рекомендации.
В 2022 году баронесса Валери Амос была назначена главой Национального обзора по безопасности и качеству родовспоможения (Maternity Review). Ее главная задача — провести независимое расследование, выявить системные проблемы, дать рекомендации по их устранению.
Справка «МК»: Валери Энн Амос, баронесса Амос (родилась 13 марта 1954 года в британской Гвиане). Политик, дипломат, член лейбористской партии. За свою карьеру, Амос была заместителем Генерального секретаря ООН по гуманитарным вопросам, Верховным комиссаром Великобритании в Австралии. В 1997 году ей присвоили пожизненное звание пэра.
С 2003 по 2007 год она была лидером Палаты лордов и лордом-президентом Совета, став первой темнокожей женщиной, ставшей министром в этой стране
В 2015 Амос была назначена директором SOAS (Школа востоковедения и африканистики) Лондонского университета, став первой чернокожей женщиной, возглавившей университет в Великобритании.
С сентября 2020 года Амос стала магистром (ректором) Университетского колледжа Оксфорда, сменив сэра Айвора Крю и став первым в истории женщиной — главой Оксфордского колледжа.
